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稳定型心绞痛高危个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，62岁，退休工人，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。患者主诉“反复胸骨后闷痛3年，加重1周”，于202X年X月X日入院治疗。患者既往有40年吸烟史，每日20支；30年饮酒史，每日饮用白酒100ml，入院后已开始逐步减少烟酒摄入。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现劳累后胸骨后闷痛，呈压榨样，疼痛可向左肩放射，持续时间约3-5分钟，休息后症状可自行缓解，当时未引起重视，未前往医院规律诊治，仅在疼痛发作时自行休息。1周前患者上述症状加重，步行50米即可诱发胸骨后闷痛，疼痛持续时间延长至5-8分钟，含服硝酸甘油片（0.5mg）后1-2分钟症状可缓解，为进一步明确诊断及接受系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“稳定型心绞痛（高危）”收入心内科。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有10年高血压病史，最高血压达180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在140-150/90-95mmHg；8年2型糖尿病史，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），空腹血糖维持在7.5-8.5mmol/L；5年高脂血症史，未规律服用降脂药物，也未定期监测血脂水平。无冠心病家族史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：患者退休前从事体力劳动，退休后日常活动量减少，饮食偏好油腻、高盐食物，每日食盐摄入量约8-10g，主食以精米白面为主，蔬菜水果摄入较少。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/94mmHg，身高165cm，体重78kg，体重指数（BMI）28.7kg/m2（属于肥胖范畴）。神志清楚，精神状态稍差，表情略显焦虑，回答问题准确，对答切题。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。胸骨后无压痛，四肢末梢循环良好，皮温正常。

（五）辅助检查

心电图检查：入院时常规心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；运动负荷试验结果显示，患者运动至BruceⅡ级时出现胸骨后闷痛症状，同步心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段进一步压低0.2mV，立即停止运动，休息5分钟后症状缓解，ST段恢复至基线水平。

心肌酶谱检查：肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），各项指标均在正常范围内，排除急性心肌梗死。

血脂检查：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.5mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L），提示患者存在明显血脂异常，为动脉粥样硬化高危因素。

血糖检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常参考值4.0-6.0%），表明患者近2-3个月血糖控制不佳。

心脏超声检查：左心室舒张功能减退（E/A=0.8，正常参考值＞1.0），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值＞50%），心腔大小正常，各瓣膜结构及活动未见明显异常。

冠状动脉造影检查：左回旋支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄70%，左前降支近段狭窄60%，明确诊断为多支冠状动脉病变，符合稳定型心绞痛高危患者诊断标准。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后闷痛

与冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄，心肌供血不足、心肌缺氧缺血有关。证据支持：患者入院前1周步行50米即出现胸骨后闷痛，呈压榨样，向左肩放射，持续5-8分钟，含服硝酸甘油后1-2分钟缓解；入院时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；冠状动脉造影示左回旋支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄70%，左前降支近段狭窄60%，心肌供血明显不足。

（二）活动无耐力

与心肌氧供