胃溃疡合并胃出血个案护理.docxVIP

胃溃疡合并胃出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于202X年X月X日14:30因“间断上腹痛3年，呕血伴黑便1天”急诊入院。患者身高175cm，体重62kg，既往无高血压、糖尿病等慢性病史，有20年吸烟史（每日10支）、20年饮酒史（每周3-4次，每次饮用白酒约200ml），否认药物过敏史，家族中无消化系统疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈周期性发作，空腹时疼痛明显，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未前往医院规律诊治，仅自行购买“胃药”（具体药名不详）口服，症状时好时坏。1天前患者因工作应酬饮酒约300ml白酒后，于当晚22:00出现上腹部剧烈疼痛，疼痛性质为烧灼样，持续不缓解，随后呕出咖啡色胃内容物1次，量约300ml，无血凝块；次日凌晨4:00解柏油样黑便2次，总量约500g，伴头晕、心慌、出冷汗，无晕厥、恶心、呕吐，无发热、腹泻，家属遂陪同前往我院急诊。急诊查血常规示血红蛋白82g/L，粪便潜血试验（++++），以“胃溃疡合并上消化道出血”收入消化内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色及睑结膜苍白，表情痛苦，自动体位，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，双侧颈静脉无充盈，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约8次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院时）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白82g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数3.2×1012/L（正常参考值4.0-5.5×1012/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

粪便检查：外观呈柏油样，潜血试验（++++），无红细胞、白细胞及寄生虫卵。

胃镜检查（入院后第2天）：胃角部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡灶，溃疡表面覆黄白苔，苔下可见活动性渗血，溃疡边缘黏膜充血、水肿，质地柔软，无新生物；幽门管通畅，十二指肠球部及降部未见异常；幽门螺杆菌（Hp）尿素呼气试验：阳性（DOB值=8.5，正常参考值4.0）。

肝肾功能与电解质（入院时）：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮8.2mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2.0-4.0g/L），无凝血功能异常。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）体液不足与呕血（约300ml）、黑便（约500ml）导致有效循环血量减少有关

依据：患者血压95/60mmHg（低于正常范围），脉搏102次/分（高于正常范围），皮肤黏膜干燥、弹性差，血红蛋白82g/L（低于正常范围），血钠132mmol/L（低于正常范围），主诉头晕、心慌。

（二）急性疼痛：上腹部疼痛与胃角溃疡黏膜破损、胃酸刺激溃疡面有关

依据：患者主诉上腹部烧灼样剧痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）7分，上腹部压痛（+），疼痛因饮酒后加重，与胃溃疡疼痛特点（空腹痛、诱因诱发）相符。

（三）营养失调：低于机体需要量与出血期间禁食、溃疡导致消化吸收障碍、长期饮食不规律有关

依据：患者入院时体重62kg，较半年前（65kg）下降3kg；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白82