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胃癌术后合并胃瘫综合征患者营养支持效果评价个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年X月X日，入院科室：胃肠外科，入院诊断：胃癌术后（远端胃切除术）、术后胃瘫综合征、中度营养不良、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

（二）主诉与现病史

患者10天前因“胃腺癌（T2N1M0）”在全麻下行远端胃切除术（D2淋巴结清扫术），术后第1-7天予外周静脉肠外营养支持（PN），每日输注葡萄糖、氨基酸混合液，能量约1200kcal/d。术后第7天尝试经鼻肠管输注短肽型肠内营养制剂，初始速度20ml/h，术后第8天出现持续性腹胀，腹围较前增加3cm，伴恶心，当日呕吐胃内容物2次，量约300ml，为淡黄色稀薄液体，无咖啡样物质及鲜血，遂暂停肠内营养，继续PN支持，但腹胀症状无缓解，且进食意愿丧失，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神状态差，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），禁食状态下仍有间断恶心感，大便3天未排出，小便量约800ml/24h，近10天体重从术前63kg降至58kg，体重下降率7.9%。

（三）既往史与用药史

高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，术前空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，术后因应激反应，空腹血糖波动至8.0-10.0mmol/L，予胰岛素泵持续输注短效胰岛素控制血糖。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认其他手术、外伤史。

（四）体格检查

入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。身高170cm，体重58kg，体重指数（BMI）19.9kg/m2（处于正常范围下限，18.5-23.9kg/m2）。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，睑结膜、甲床苍白（提示贫血），皮肤弹性差、干燥，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围88cm，下腹部可见一长约15cm手术切口，切口愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液及裂开迹象；全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约1-2次/分（正常3-5次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50-70%），血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L，中度贫血），红细胞压积28.5%（正常参考值40-50%），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院当日）：总蛋白55g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-55g/L，中度低蛋白血症），前白蛋白120mg/L（正常参考值200-400mg/L，重度降低），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，低钾血症），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，低钠血症），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，低钙血症）。

影像学检查：腹部超声（入院当日）示腹腔内少量积液（最大深度约2cm），肝脾形态大小正常，胆囊壁稍增厚（考虑慢性炎症），胰腺未见明显异常；腹部立位平片（入院当日）示肠管轻度扩张，可见少量气液平，未见膈下游离气体（排除消化道穿孔）。

营养风险评估：采用NRS2002营养风险筛查量表，患者年龄68岁（1分）、胃癌术后（1分）、术后胃瘫综合征（2分）、白蛋白28g/