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膝关节结核滑膜型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，农民，因“左膝关节疼痛伴肿胀3月，加重伴发热1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无结核病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认长期服药史。家族中无结核患者，近期无疫区旅居史，日常以务农为主，劳累后常出现关节不适，未予重视。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现左膝关节隐痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，伴膝关节轻微肿胀，无发热、盗汗、乏力等症状，未到医院就诊，自行外用“止痛膏药”（具体不详），症状无明显改善。1周前患者左膝关节疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠，膝关节肿胀较前加重，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，夜间盗汗明显，自觉体重较3月前下降约5kg，日常行走、上下楼梯困难，遂至我院骨科就诊。门诊查体后拟“左膝关节感染性质待查：结核可能”收入院。

（三）身体评估

全身评估：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，体型偏瘦，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

局部评估：左膝关节明显肿胀，双膝眼消失，膝关节周围皮温较对侧高约1.5℃，皮肤无发红、破溃。浮髌试验阳性，左侧膝关节压痛明显，以关节内侧及髌骨周围为重。膝关节活动度受限，伸直0°（正常0°），屈曲60°（正常135°），内旋、外旋活动均受限。左侧股四头肌较对侧萎缩，腿围测量（髌骨上缘10cm处）：左侧32cm，右侧35cm。下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），患者当前VAS评分为7分。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20-40%），血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L）；结核菌素试验（PPD）：注射后48小时观察，硬结直径18mm，伴水疱，判定为强阳性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常8-40U/L），血清肌酐（Cr）68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；血尿酸（UA）320μmol/L（正常女性89-357μmol/L）。

影像学检查：膝关节X线片（202X年X月X日）：左膝关节间隙稍变窄，关节周围软组织肿胀，滑膜增厚影，未见明显骨破坏及死骨形成；膝关节磁共振成像（MRI）（202X年X月X日）：左膝关节滑膜明显增厚，呈不均匀强化，增厚滑膜最大厚度约8mm，关节腔内可见少量淡黄色积液，量约15ml，软骨表面毛糙、不光滑，软骨厚度稍变薄，未见明显骨皮质破坏及骨髓水肿信号；胸部CT：双肺未见明显结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。

关节液检查：于局麻下行左膝关节穿刺术，抽出淡黄色浑浊关节液约10ml，送实验室检查：外观淡黄色浑浊，白细胞计数1200×10?/L（正常200×10?/L），分类以淋巴细胞为主（占65%），中性粒细胞占25%，单核细胞占10%；抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌）；结核分枝杆菌培养（罗氏培养基）：培养4周后出现结核分枝杆菌菌落，药敏试验提示对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇敏感。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院后3天明确诊断：左膝关节结核（滑膜型）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与膝关节滑膜结核炎症刺激、关节积液导致关节内压力增高有关

依据：患者左膝关节持续性胀痛，VAS评分为7分，活动后疼痛加重，夜间疼痛影响睡眠；左膝关节压痛明显，浮髌试验阳性，关节活动度受限。

（二）体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的全身炎症反应有关

依据：患者近1周体温波动于37.8-38.5℃，伴夜间盗汗；实验室检查提示血沉65mm/h、C反应蛋白28mg/L，均高于正常范围；关节液抗酸染色阳性，结核分枝杆菌培养阳性。

（三）躯体活动障碍：与膝关节疼痛、肿胀、活动度受限及股四头肌萎