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心身疾病心血管型个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，本科学历，某企业中层管理人员，已婚，育有1子（18岁，高三在读）。患者于2025年8月5日因“反复胸痛、胸闷3个月，加重1周”入院。入院时意识清楚，精神状态差，表情焦虑，自述近1周因工作项目deadlines叠加孩子高考备考压力，胸痛发作频率明显增加，夜间常因焦虑难以入睡。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病家族史，既往有慢性胃炎病史5年，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前因企业年度项目攻坚（每日工作12-14小时）出现胸骨后闷痛，呈压榨样，无放射痛，每次发作持续5-10分钟，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因项目验收不顺利（遭上级批评）及孩子模拟考试成绩下滑（家庭矛盾激化），胸痛发作频率增至每日2-3次，最长持续15分钟，伴胸闷、心悸、头晕，夜间入睡困难（每晚仅睡4-5小时），晨起头晕明显，影响日常工作，遂来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入心内科。

（三）身体评估

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg（平静状态下），身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2（超重）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界无扩大；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（ECG，2025年8月5日）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低，排除急性心肌梗死。

心肌酶谱（2025年8月5日）：肌酸激酶（CK）85U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（参考值＜0.03ng/mL），各项指标均在正常范围，排除心肌损伤。

心脏超声（2025年8月6日）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左室射血分数（LVEF）62%（参考值50%-70%），心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、功能正常，未见心包积液。

动态心电图（Holter，2025年8月7日-8月8日）：24小时总心搏数125600次，平均心率87次/分，最高心率112次/分（发生于情绪激动时），最低心率65次/分（发生于夜间睡眠时）；偶发室性早搏（24小时共12次），无室速、房颤等心律失常；胸痛发作时（8月8日上午10:15）记录到Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平加重，无ST段动态改变，症状缓解后T波恢复至入院时水平。

冠脉CTA（2025年8月9日）：冠状动脉呈右优势型，左主干未见狭窄，前降支近段轻度狭窄（约20%），回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄，排除严重冠状动脉器质性病变。

心理评估（2025年8月6日）：焦虑自评量表（SAS）评分65分（参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分58分（参考值＜53分为正常，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示轻度抑郁；应对方式问卷（CSQ）显示消极应对得分高于积极应对得分（消极应对28分，积极应对15分），提示患者习惯采用回避、自责等消极方式应对压力；社会支持评定量表（SSRS）评分32分（满分66分，＜33分为低水平支持），提示社会支持不足，主要表现为家庭支持（丈夫因工作繁忙较少陪伴，与孩子沟通不畅）和同事支持（项目团队氛围紧张）欠缺。

其他检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖均在正常范围（总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L）。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征、辅助检查及心理评估，排除器质性心脏病（如冠心病、心肌病），诊断为“心身疾病（心血管型）：心脏神经官能症伴中度焦虑、轻度抑郁”。诊断依据：①反复胸痛、胸闷，与情绪压力（工作、家