未定型心肌病早期个案护理.docxVIP

未定型心肌病早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，某企业技术人员，因“活动后胸闷、气短2个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2，无吸烟史，偶饮少量啤酒（每周≤1次，每次≤200ml），否认毒品接触史。家族史中，父亲患有高血压（65岁确诊），母亲体健，无心肌病、心脏病家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，初始表现为爬3层楼梯后出现，休息5-10分钟可缓解，未予重视；1个月前症状加重，爬1层楼梯即出现胸闷，伴轻微乏力，自行服用“丹参滴丸”（具体剂量不详）后症状无明显改善；1周前上述症状进一步加重，日常行走50米即出现气短，夜间平卧时偶有憋气感，需抬高枕头才能入睡，无胸痛、咯血、晕厥，无下肢水肿、咳嗽咳痰，为求进一步诊治就诊于我院。门诊查BNP（脑钠肽）380pg/ml，心脏超声提示“左室舒张末期内径55mm（正常参考值45-55mm），左室射血分数52%（正常参考值≥50%），左室壁轻度增厚，室壁运动欠协调”，以“心肌病（未定型）”收入心内科。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgpoqd”，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史中，长期久坐工作，每日运动时间≤30分钟，饮食偏咸（每日盐摄入量约8g），睡眠规律（每日6-7小时）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/91mmHg，SpO?（血氧饱和度）94%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作；口唇无发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，双下肢无水肿，指端温暖。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音（吸气末明显），无干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围约2.0cm；心界向左轻度扩大，心率88次/分，律齐，心音尚有力，心尖部可闻及S?奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院当日）：窦性心律，心率86次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低，无心律失常表现。

心脏超声（入院前3天，门诊）：左室舒张末期内径55mm，左室收缩末期内径38mm，左室射血分数52%，左室壁厚度11-12mm（正常参考值8-11mm），室间隔与左室后壁运动幅度轻度减低且协调度欠佳，左室舒张功能减退（E/A比值0.8，正常参考值≥1.0），各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无心包积液。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L（均正常）；

生化指标：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L；

心肌标志物：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-25U/L）；

BNP：410pg/ml（正常参考值100pg/ml）。

胸部CT（入院当日）：双肺纹理略增多，双肺下叶少量渗出影，无胸腔积液，心影轻度增大，符合心功能不全早期表现。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损与肺循环淤血（未定型心肌病致早期心功能不全）有关

依据：患者未吸氧状态下SpO?94%，双肺底可闻及少量湿性啰音，活动后胸闷、气短明显，胸部CT提示双肺下叶少量渗出影，BNP410pg/ml高于正常。

（二）活动无耐力与心功能不全致组织供氧不足、心肌收缩力减弱有关

依据：患者日常行走50米即出现气短，爬1层楼梯需休息，活动后乏力症状明显，左室射血分数处于正常下限（52%），室壁运动协调度欠佳。

（三）焦虑与对