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胃癌根治术后胃瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“上腹部隐痛3月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd（每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病5年，口服二甲双胍0.5gtid（每日3次），空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无消化系统肿瘤病史。入院时身高172cm，体重68kg，BMI（体重指数）22.9kg/m2，神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，二便规律。

（二）病史与术前评估

现病史：患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，未予重视。1周前腹痛加重，呈持续性，伴食欲下降，体重较3个月前减轻3kg，遂至当地医院就诊，胃镜检查示“胃窦部溃疡型肿物”，病理活检提示“中分化腺癌”，为进一步治疗转入我院。

术前检查：

（1）实验室检查：血常规示白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L；生化指标示白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L，空腹血糖7.2mmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肝肾功能及电解质均正常。

（2）影像学检查：胃镜示胃窦部见2.5cm×3.0cm溃疡型肿物，边界不清，质地硬，触之易出血，肿瘤浸润至黏膜下层；腹部增强CT示胃窦部胃壁增厚，厚度约1.2cm，未见腹腔淋巴结肿大及远处转移灶；胸部X线片未见明显异常。

（3）其他评估：心电图示窦性心律，正常心电图；肺功能检查示通气功能正常。术前诊断为“胃窦腺癌（cT1bN0M0，ⅠB期）”，符合胃癌根治术手术指征。

（三）手术与术后病情发展

患者于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫+毕Ⅱ式吻合术）”，手术时长210分钟，术中出血量约150ml，未输血。术后当日转入ICU（重症监护室），予禁食水、持续胃肠减压、静脉留置针补液、肠外营养支持（PN）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h）、抑酸（泮托拉唑40mgivqd）等治疗，生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg）。

术后第3天，患者生命体征稳定，转入普通外科病房，此时胃肠减压引流量约200-300ml/d，呈淡黄色清亮液体，肛门已排气1次，予拔除导尿管，指导床上翻身、四肢屈伸等活动。术后第5天，患者主诉上腹部胀痛，查体示上腹部轻度膨隆，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（1-2次/分），胃肠减压引流量增至500-600ml/d，液体呈咖啡色。急查腹部立位平片示“胃泡明显扩大，小肠内见少量气液平”；血常规示WBC8.5×10?/L，Hb110g/L，PLT280×10?/L；生化示白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，空腹血糖8.5mmol/L，电解质正常。

术后第6天，行腹部超声检查示“胃内大量潴留液，未见腹腔积液”，进一步行胃排空试验：口服泛影葡胺50ml后2小时复查腹部X线，示胃内仍残留约40ml造影剂，符合“胃癌根治术后胃瘫综合征（PostgastrectomyGastroparesisSyndrome，PGS）”诊断标准，遂调整治疗方案，加强胃肠减压护理，加用胃动力药物，调整营养支持方案。

二、护理问题与诊断

根据患者术后病情评估，结合NANDA-I（北美护理诊断协会）护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）营养失调：低于机体需要量

诊断依据：患者术后持续禁食7天，胃肠吸收功能障碍，实验室指标示白蛋白从术前38g/L降至32g/L，前白蛋白从220mg/L降至180mg/L，体重较术前下降3kg（现体重65kg），符合“营养失调：低于机体需要量”诊断标准。

相关因素：胃瘫导致胃肠蠕动减弱、胃排空障碍，进食受限；手术创伤导致机体代谢率增高，营养消耗增加。

（二）急性疼痛：上腹部胀痛

诊断依据：患者主诉上腹部胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分5分，查体示上腹部膨隆，肠鸣音减弱，胃肠减压引流量增多，符合“急性疼痛”诊断标准。

相关因素：胃内大量潴留液导致胃内压力增高；胃肠蠕动紊乱引起胃肠痉挛。

（三）焦虑

诊断依据：患者频繁向医护人员询问“什么时候能吃饭”“是不是