下肢静脉曲张轻度个案护理.docxVIP

下肢静脉曲张轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，45岁，汉族，某中学初中语文教师，教龄15年，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2（超重）。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫为企业职员，儿子为高中生，家庭经济状况良好，医疗费用可全额报销。患者日常作息规律，每日6:30起床，7:30到学校，上午授课2节（每节45分钟），课间休息10分钟，下午授课2节，17:00放学，晚间需备课至21:00左右；周末需承担家务，如打扫卫生、采购食材等，站立时间约3-4小时/天。患者无吸烟、饮酒史，饮食偏好油腻食物，每日蔬菜摄入量约200g，饮水量约1200ml，每周运动次数少于1次，多为散步（每次15分钟左右）。

（二）主诉与现病史

患者主诉“双下肢酸胀不适3个月，久站后加重”，于2025年X月X日就诊于我院血管外科门诊。患者3个月前无明显诱因出现双下肢酸胀，以小腿下段为主，每日上午授课2节后开始出现，站立时间超过1小时后症状明显加重，伴有轻微乏力感；休息时抬高双下肢10分钟左右，酸胀感可缓解，晚间卧床后症状基本消失。无下肢疼痛、麻木，无皮肤破溃、瘙痒，无水肿加重情况，未自行用药或采取护理措施。近1周因学校期中考试，需增加课后辅导时间，每日站立时长增至6小时，双下肢酸胀感较前明显，休息后缓解时间延长至20分钟，遂前来就诊。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无下肢外伤史、手术史，无静脉血栓病史。否认药物过敏史（如青霉素、头孢类等），否认食物过敏史（如海鲜、芒果等）。预防接种史随当地计划进行，末次接种新冠疫苗时间为2024年X月。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

专科检查：双下肢对称，无畸形，双侧膝下皮肤呈淡红色，皮温37.2℃（正常参考值36.5-37.0℃），较躯干皮肤温度略高；双侧小腿下段轻度凹陷性水肿，按压胫骨前皮肤凹陷深度约1mm，恢复时间3秒（正常＜2秒）；双侧大隐静脉走行区（自内踝至腹股沟）无明显曲张结节，无条索状突起，无色素沉着、脱屑；双侧足背动脉搏动可触及（搏动强度对称，约3级），双侧胫后动脉搏动正常；Trendelenburg试验：Ⅰ期（松止血带后10秒内静脉充盈）阳性，Ⅱ期（未松止血带时30秒内静脉充盈）阴性；Perthes试验（阻断浅静脉后运动下肢，观察肿胀变化）阴性；Pratt试验（检测交通静脉瓣膜功能）阴性。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者双下肢酸胀程度，患者评分3分（0分为无痛，10分为剧痛），久站后评分升至4分。

（五）辅助检查

下肢静脉彩色多普勒超声（2025年X月X日，我院超声科）：双侧大隐静脉管径增宽，右侧管径7mm，左侧管径6.5mm（正常参考值＜5mm）；双侧大隐静脉瓣膜形态欠规则，闭合不全，反流时间右侧1.8秒，左侧1.5秒（正常参考值＜1秒）；双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉等深静脉管腔通畅，管壁光滑，瓣膜功能正常，未见血栓形成，血流信号充盈良好；双侧小腿肌间静脉未见扩张及血栓。

血常规（2025年X月X日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），未见异常。

凝血功能（2025年X月X日）：凝血酶原时间12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常14-18秒），各项指标均正常，排除血栓风险。

肝肾功能（2025年X月X日）：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血肌酐75μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），均在正常范围，无肝肾功能损伤。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：双下肢酸胀不适，与下肢静脉回流受阻、组织缺氧有关

证