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下肢静脉曲张重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，某中学语文教师，于2025年3月15日因“双下肢酸胀疼痛5年，加重伴右小腿溃疡1个月”入院。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，月经规律，家族中母亲患有下肢静脉曲张。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现双下肢浅静脉迂曲扩张，呈“蚯蚓状”分布，以小腿内侧为主，久站（如监考、上课）后双下肢酸胀明显，休息抬高患肢30分钟后症状可缓解。期间自行在药店购买一级压力弹力袜穿戴，未规律就医，症状时轻时重。1个月前因学校期末监考连续站立6小时后，双下肢酸胀疼痛加剧，右小腿内侧出现皮肤发红、瘙痒，搔抓后皮肤破损，继而形成溃疡，初期面积约1.0cm×0.8cm，流出淡黄色稀薄分泌物。患者自行涂抹红霉素软膏，每日1次，溃疡未愈合且逐渐扩大，疼痛加重（夜间影响睡眠），行走时需借助扶手，遂于当地医院就诊，建议转诊至我院，门诊以“双侧重度下肢静脉曲张（CEAP分级C6级）、右小腿静脉性溃疡”收入院。

（三）既往史与个人史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史；无长期服用药物史。患者从事教师职业18年，日均站立授课4-5小时，课间休息多久坐，缺乏下肢活动；日常饮食以米面为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水量约1000ml。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

专科评估：双下肢对称，双侧小腿可见明显浅静脉迂曲扩张，呈“团块状”分布，右侧较左侧严重；右小腿内侧距内踝5cm处可见一2.0cm×1.5cm溃疡，边缘不规则，基底呈暗红色，表面覆盖少量淡黄色脓性分泌物，溃疡周围皮肤呈褐色色素沉着，范围约4.0cm×3.0cm，伴轻度红肿，压痛（+）；左下肢无溃疡，皮肤轻度色素沉着（踝关节周围），压痛（±）。测量双下肢腿围（晨空腹、平卧、患肢自然伸直状态）：右膝上10cm周径42cm，左膝上10cm周径40cm；右膝下10cm周径38cm，左膝下10cm周径36cm。双足背动脉搏动可触及（右侧搏动强度稍弱于左侧），双下肢皮肤温度正常（32.5-33.0℃），无麻木、感觉减退或异常，双侧足趾活动正常。

（五）辅助检查

下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月15日，我院）：双侧大隐静脉管径增宽，右侧大隐静脉近心端管径约1.2cm，左侧约1.0cm，瓣膜关闭不全，瓦氏试验可见明显反流信号，反流时间右侧约3.5秒，左侧约2.8秒；双侧股静脉、腘静脉、胫后静脉等深静脉管径正常，管腔清晰，血流通畅，未见血栓形成及瓣膜异常；右侧小腿浅静脉分支迂曲扩张明显，血流缓慢。

实验室检查（2025年3月15日）：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75.3%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）；

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L）；

空腹血糖：5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；

溃疡分泌物细菌培养+药敏（3月16日）：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与双下肢静脉淤血致组织缺氧、炎症刺激及溃疡相关

依据：患者主诉双下肢酸胀疼痛5年，近1个月加重，夜间疼痛影响睡眠，疼痛视觉模拟评分（VAS）6分；久站后疼痛加剧，休息抬高患肢后缓解；右小腿溃疡处压痛（+），符合静脉淤血致疼痛的特点。

（二）体液过多（双下肢）：与双下肢静脉回流障碍致组织液淤积有关

依据：双下肢肿胀，右侧较左侧明显，右膝上10cm周径较左侧大2cm，右膝下10cm周径较左侧大2cm；下肢皮肤紧绷，按压右小腿内侧皮肤后回弹时间约2秒（正常1秒），符合组织液淤积的临床表现。

（三）皮肤完整性