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先天性脊髓空洞症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，农民，于2025年X月X日因“双上肢麻木无力5年，加重伴胸背部束带感3个月”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现双上肢麻木症状，以双手掌部为著，持物时偶有不稳（如持碗时易滑落），当时未重视，未到正规医院就诊，仅自行服用“维生素B族”药物（具体剂量不详），症状无明显改善。3个月前，患者双上肢麻木症状加重，伴随无力感，无法提举5kg以上重物，同时出现胸背部持续性束带感，自觉胸部被“绷带缠绕”，活动时束带感明显加重，行走时偶有下肢发软、步态不稳表现，无大小便失禁、肢体抽搐、头痛头晕等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脊髓空洞症？”收入神经内科。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg。意识清楚，言语流利，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统检查：

（1）颅神经：双侧视力、视野正常，眼底检查未见视神经萎缩；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧眼球运动自如，无复视、眼震；面部感觉对称，咀嚼肌肌力正常，角膜反射存在；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮、示齿正常，味觉正常；双侧听力正常，Rinne试验阳性，Weber试验居中；吞咽功能正常，无饮水呛咳，咽反射存在；双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力正常，转颈、耸肩动作对称；舌肌无萎缩，伸舌居中，无震颤。

（2）运动系统：双上肢肌力3级（肌力分级：0级为完全瘫痪，1级为肌肉可收缩但不能产生动作，2级为肢体可在床面移动但不能抬离床面，3级为肢体能抬离床面但不能抗阻力，4级为能作抗阻力动作但不完全，5级为正常肌力），肌张力正常；双下肢肌力4级，肌张力正常；四肢无肌萎缩，无肌束震颤；双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

（3）感觉系统：双上肢C5-T2节段痛温觉明显减退（用棉签轻刺该区域，患者仅能模糊感知；用40℃温水测试，患者感知温度明显低于实际温度），触觉稍减退；胸背部T4-T6节段痛温觉减退，束带感明显（患者描述该区域“紧绷感强烈，如穿紧身衣”）；双侧深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）正常。

（4）反射：双侧肱二头肌反射（C5-6）、肱三头肌反射（C7-8）减弱（叩击肌腱时，肌肉收缩幅度小，反应迟钝）；双侧膝反射（L2-4）、踝反射（S1-2）正常；双侧腹壁反射、提睾反射正常；病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征）均未引出。

（5）脑膜刺激征：颈抵抗阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）颈椎+胸椎MRI（2025年X月X日，我院）：颈髓C3-T1节段可见不规则形长T1、长T2信号影，边界尚清晰，最大横径约8mm，相应节段脊髓轻度增粗；胸髓T2-T4节段可见小片状长T1、长T2信号影，横径约3mm，增强扫描未见明显强化，符合“先天性脊髓空洞症”影像学表现，未见脊髓肿瘤、Chiari畸形等合并病变。

（2）颈椎X线片（2025年X月X日，我院）：颈椎生理曲度稍变直，C4-6椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见骨折、脱位。

神经电生理检查：

（1）肌电图+神经传导速度（2025年X月X日，我院）：双上肢正中神经感觉传导速度（SCV）42m/s（正常参考值≥50m/s），尺神经SCV40m/s（正常参考值≥48m/s），均减慢；双上肢正中神经、尺神经运动传导速度（MCV）正常（正中神经MCV55m/s，尺神经MCV52m/s，正常参考值≥50m/s）；双上肢拇短展肌、小指展肌肌电图可见少量纤颤电位，提示神经源性损害（符合脊髓空洞导致的神经根受累表现）；双下肢神经传导速度及肌电图未见明显异常。

实验室检查：

（1）血常规（2025年X月X日，我院）：白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考