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先天性胆管扩张症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，5岁，体重18kg，于202X年X月X日因“反复腹痛3个月，加重伴皮肤黄染1周”入院。患儿系足月顺产，无出生窒息史，生长发育与同龄儿童基本一致，无手术、外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，按时完成预防接种。家长无先天性疾病家族史，家庭经济状况良好，对患儿护理配合度高。

（二）主诉与现病史

患儿3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，偶伴恶心，无呕吐，家长未重视，未就医。1周前腹痛加重，转为持续性胀痛，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，同时出现食欲减退，进食后腹痛明显加剧，无发热、呕吐症状。家长遂带患儿至当地医院就诊，腹部B超提示“先天性胆管扩张症（I型），胆总管直径约2.8cm，肝内胆管轻度扩张”，为进一步治疗转入我院。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）95/60mmHg，血氧饱和度（SPO?）99%（空气下）。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，无触痛，脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）9.2×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例（N）65.3%（正常参考值40%-75%），血红蛋白（Hb）115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数（PLT）256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

肝功能：总胆红素（TBIL）85.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）62.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）23.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）215U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）186U/L（正常参考值13-35U/L），碱性磷酸酶（ALP）380U/L（正常参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）450U/L（正常参考值7-45U/L），总蛋白（TP）62g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）35g/L（正常参考值35-50g/L），提示胆汁淤积性肝功能损伤。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s（正常参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.05（正常参考值0.8-1.2），凝血功能正常。

影像学检查：腹部增强CT示胆总管呈囊状扩张，最大径约3.0cm，范围自肝门至胰头水平，肝内胆管分支轻度扩张，胰管未见扩张，胆囊体积略小，壁不厚，胰腺形态、密度未见明显异常，未见腹水及肿大淋巴结；磁共振胰胆管成像（MRCP）示胆总管囊状扩张（I型），肝内胆管轻度扩张，胆总管远端通畅，未见结石及占位性病变。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆总管扩张压迫周围组织、胆道梗阻致胆汁淤积有关

依据：患儿主诉上腹部及右上腹持续性胀痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛评分5分，进食后疼痛加剧，体格检查示上腹部及右上腹压痛（+），与胆道扩张刺激周围神经、胆汁淤积引发胆道痉挛相关。

（二）营养失调：低于机体需要量，与胆汁排泄障碍致脂肪消化吸收不良、食欲减退有关

依据：患儿近1周食欲明显减退，进食量较平时减少约1/2，入院时体重较1周前下降0.5kg；肝功能检查示白蛋白35g/L（处于正常参考值下限），总蛋白62g/L（接近正常参考值下限），提示营养摄入不足，与胆汁无法正常排入肠道、脂肪消化酶活性降低导致营养吸收障碍直接相关。

（三）皮肤完整性受损的风险：与胆汁淤积致皮肤瘙痒、胆红素沉积有关

依据：患儿皮肤、巩膜中度黄染，护理过程中观察到患儿有搔抓皮肤的动作，虽目前皮肤无破损，但胆汁淤积导致胆红素沉积于皮肤，刺激神经末梢引发瘙痒，若防护不当易出现皮肤抓伤、感染，存在皮肤完整性受损风险。

（四）焦虑：与家长对疾病认知不足、担心手术风险及患儿预后有关

依据：家长入院后反复向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后会不会留后遗症”，自述夜间睡眠