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先天性二尖瓣畸形个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，3岁，因“反复咳嗽伴气促3月，加重1周”于2024年5月12日入院，住院号20240512008。患儿系足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分，母亲孕期无感染史、无特殊用药史，家族中无先天性心脏病病史。入院时体重12kg，身高92cm，均处于同龄儿童正常范围下限。

（二）主诉与现病史

患儿3月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、喘息、发绀等症状，当地医院诊断为“支气管炎”，给予口服“头孢克洛”“小儿止咳糖浆”治疗1周后，咳嗽症状减轻，但气促仍存在。1周前患儿受凉后咳嗽加重，呈连续性，伴咳少量白色黏痰，活动后气促明显加剧，安静时亦可见呼吸急促，夜间需抬高头部才能入睡，偶有夜间憋醒，无发热、呕吐、腹泻，遂至我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性二尖瓣畸形（二尖瓣瓣叶增厚、粘连，瓣口狭窄）”，为进一步治疗收入我科。

（三）既往史与个人史

患儿既往体健，无手术史、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种，平素易患“感冒”，每年呼吸道感染次数约4-5次。饮食以奶粉、软食为主，每日进食5-6次，每次量约100-150ml，无挑食、偏食习惯；睡眠每日约10-11小时，近1周因气促睡眠质量下降，易醒；大小便正常。

（四）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏132次/分，呼吸36次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无明显发绀，指（趾）甲床略苍白，无杵状指（趾）。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷），双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围约2cm×2cm，未触及震颤；心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，肺动脉瓣区第二心音亢进。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。

（五）辅助检查

心电图（2024年5月12日）：窦性心动过速（心率130次/分），左心房肥大（P波增宽，时限0.12秒，双峰切迹，峰间距0.04秒），左心室高电压（RV5+SV1=4.0mV），ST-T段无明显异常。

心脏超声（2024年5月12日）：左心房前后径28mm（正常参考值：2-3岁儿童约15-22mm），左心室舒张末期内径35mm（正常参考值：2-3岁儿童约25-30mm）；二尖瓣瓣叶增厚、回声增强，瓣叶边缘粘连，开放受限，瓣口面积0.8cm2（正常参考值：儿童约1.5-2.0cm2），跨瓣压差32mmHg；二尖瓣反流程度为中度（反流束面积4.5cm2）；肺动脉收缩压45mmHg（正常参考值：儿童＜30mmHg）；左心室射血分数（EF）58%（正常参考值＞50%），短轴缩短率（FS）30%（正常参考值25%-35%）。提示先天性二尖瓣畸形（二尖瓣狭窄伴中度反流），左心房、左心室扩大，肺动脉高压（轻度）。

胸部X线片（2024年5月12日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影增浓，肺野透亮度降低，提示肺淤血；心影呈“二尖瓣型”增大，左心房、左心室增大，心胸比0.56（正常参考值＜0.5）。

实验室检查（2024年5月12日）：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白115g/L（正常参考值：3岁儿童110-120g/L），血小板计数250×10?/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L（正常参考值＜25U/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与先天性二尖瓣畸形导致肺循环淤血、肺顺应性降低有关

患儿入院时呼吸频率36次/