下肢慢性静脉溃疡个案护理.docxVIP

下肢慢性静脉溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李阿姨，女，58岁，退休工人，于某年5月因“左下肢溃疡反复不愈3个月，加重1周”入院。患者既往无手术、外伤史，否认药物过敏史，日常独居，子女每周探望1次，对疾病认知程度较低，就医前自行处理伤口，依从性欠佳。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左下肢内踝上方皮肤破损，初始面积约1cm×1cm，伴轻微瘙痒，无疼痛、渗液，自行购买碘伏涂抹后未愈合。1个月前创面逐渐扩大至2cm×3cm，出现淡黄色渗液，活动后下肢酸胀感明显，仍未就医。近1周创面进一步扩大，渗液量增多（每日需更换2-3块纸巾擦拭），颜色转为深黄色，伴明显疼痛，夜间难以入睡，行走时疼痛加剧，遂在子女陪同下就诊，门诊以“左下肢慢性静脉溃疡”收入院。

（三）既往史

高血压病史10年：长期口服硝苯地平缓释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg，入院时测量血压135/85mmHg。

2型糖尿病病史8年：口服二甲双胍片0.5g，每日3次，未规律监测血糖，入院前1周自测空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖未监测，糖化血红蛋白7.8%（入院后实验室检测结果）。

否认冠心病、慢性肾病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

（四）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m2（超重）。意识清晰，精神状态欠佳，呈焦虑面容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

专科检查：左下肢自膝关节以下轻度水肿，按压胫前皮肤可见凹陷性水肿，恢复时间约2秒；左下肢内踝上方可见一不规则溃疡，经无菌软尺测量，面积为3.2cm×4.1cm，创面基底呈暗红色，触之质软，无明显硬结，用无菌探针轻柔探查，深度约0.5cm，创面可见中等量淡黄色渗液，无明显异味；创面周围5cm范围内皮肤呈暗褐色，伴明显色素沉着，皮肤温度较对侧高0.5℃（用红外线测温仪测量，对侧32.0℃，患侧32.5℃）；足背动脉搏动双侧对称，均可触及（搏动强度++），下肢感觉正常，无麻木、刺痛感，踝关节活动自如。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；空腹血糖8.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.5mmol/L（参考值7.8mmol/L）；肝功能：白蛋白31.8g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常；肾功能：血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），血肌酐88μmol/L（参考值44-133μmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2）。

影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（入院后第2天完成）：左下肢股静脉瓣膜功能不全（轻度），反流时间2.1秒；腘静脉、胫后静脉血流尚通畅，管腔无狭窄，未见血栓形成；下肢动脉走行正常，内膜光滑，未见明显狭窄或闭塞，血流速度正常。

创面分泌物培养（入院后第3天完成）：无致病菌生长，排除创面感染。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与下肢溃疡创面刺激、局部炎症反应有关

诊断依据：患者主诉左下肢溃疡处持续性疼痛，活动后疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，疼痛评分6分；创面周围皮肤温度略高，存在轻度炎症反应，符合疼痛与创面刺激、炎症相关的临床表现。

相关因素：创面基底神经末梢暴露，受渗液、活动时创面牵拉刺激；局部炎症因子释放，加重疼痛感受。

（二）皮肤完整性受损：与下肢静脉回流障碍、局部组织缺血缺氧、血糖控制不佳有关

诊断依据：左下肢内踝上方存在3.2cm×4.1cm溃疡创面，创面基底暗红、有渗液，周围皮肤色素沉着；下肢血管超声提示股静脉瓣膜功能不全，静脉回流受阻，导致局部组织缺血缺氧；患者血糖长期控制不佳（空腹8.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%），影响创面愈合，符合皮肤完整性受损的诊断标准。

相关因素：静脉瓣膜功能异常