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先天性膝关节畸形个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李XX，女，3岁，出生日期为2022年1月15日，于2025年3月10日因“发现右膝关节内翻畸形2年，加重伴疼痛半年”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至1岁，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，父母非近亲结婚，家族中无类似膝关节畸形病史。入院时体重14kg，身高98cm，体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，精神状态良好，营养中等，神志清楚，对答基本切题（符合3岁儿童语言表达能力）。

（二）现病史

患儿家长于2023年1月（患儿1岁学步时）发现其步态不稳，右膝关节呈内翻状态，行走时右侧下肢明显负重困难，易摔倒。遂至当地医院就诊，经右膝关节X线检查诊断为“先天性右膝关节内翻畸形”，予矫形鞋垫佩戴治疗3个月，复查时膝关节内翻改善不明显。近半年（2024年9月起），家长发现患儿右膝关节内翻程度加重，行走时膝关节内侧出现明显疼痛，患儿常因疼痛拒绝行走，右膝关节活动范围逐渐缩小，夜间偶有因疼痛哭闹。为进一步治疗，于2025年3月10日来我院骨科就诊，门诊以“先天性右膝关节内翻畸形”收入院。

（三）身体评估

全身评估：患儿发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估：右膝关节明显内翻畸形，膝关节内侧皮肤无红肿、破溃，皮温正常（36.5℃，与对侧一致）。触诊右膝关节内侧间隙压痛（+），外侧间隙无压痛，膝关节无明显肿胀；右膝关节主动屈曲最大角度80°，被动屈曲角度85°，主动伸展角度-5°（存在5°伸直受限），被动伸展角度-2°；左膝关节主动屈曲120°，被动屈曲125°，主动及被动伸展均为0°（无伸直受限）。右下肢股四头肌肌力3级（可抗重力完成关节活动，但不能抗阻力），左下肢股四头肌肌力5级（可抗最大阻力完成关节活动）；右小腿周径（膝下5cm处）18cm，左小腿周径20cm，右下肢存在轻度肌肉萎缩；双足背动脉搏动正常，感觉功能无异常，未见明显足内外翻畸形。

（四）辅助检查

影像学检查：2025年3月8日外院右膝关节正侧位X线片示：右股骨远端骨骺发育稍迟缓，骨骺线清晰，胫股角15°（正常3岁儿童胫股角为0°-5°内翻，超过10°提示异常），右胫骨近端内侧骨骺密度稍增高，未见明显骨折、脱位及关节融合征象；2025年3月9日我院右膝关节超声检查示：右膝关节腔少量积液（深度约2mm），内侧半月板形态、回声正常，未见明显撕裂，膝关节内外侧副韧带连续性好，未见明显断裂或松弛。

实验室检查：2025年3月10日入院血常规：白细胞6.8×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞百分比52%（正常参考值20%-50%，轻度升高考虑与儿童生理特点相关），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查：白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），血清钙2.3mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血清磷1.5mmol/L（正常参考值1.2-2.2mmol/L），碱性磷酸酶180U/L（正常参考值100-200U/L，儿童期因骨骼发育活跃，处于正常上限）；凝血功能检查（PT、APTT、TT、FIB）均在正常范围，C反应蛋白（CRP）3mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/mL（正常参考值0.1ng/mL），未见明显感染征象。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与先天性右膝关节内翻畸形导致膝关节活动受限、右下肢肌力下降（股四头肌3级）有关。患儿表现为右膝关节屈曲、伸展范围缩小，行走时步态不稳、易摔倒，需依赖助行器辅助行走，日常活动（如上下床、蹲起）完成困难。

（二）有营养失调的风险（低于机体需要量）

与患儿因膝关节疼痛导致活动减少、食欲下降，且骨骼发育需额外营养（如钙、蛋白质）有关。患儿目前体重14kg，处于3岁女童体重正常范围下限（3岁女童正常体重范围11.6-16.5kg），近1个月家长主诉患儿每