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下肢骨折延迟愈合个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，已婚，汉族，XX市某建筑公司工人，于202X年3月15日因“左胫骨中段骨折术后6个月，左下肢肿胀、疼痛伴活动受限1个月”入院。患者身高175cm，体重70kg，BMI24.5kg/m2，无吸烟史，偶有饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml），日常生活可自理（受伤前），家庭经济状况良好，家属支持度高。

（二）主诉与现病史

患者主诉：左胫骨中段骨折术后6个月，近1个月出现左下肢持续性肿胀、隐痛，活动后疼痛加重，无法正常行走。

现病史：患者于202X年9月10日在工作时不慎从2米高处坠落，左下肢先着地，当即感左小腿剧烈疼痛、畸形、活动受限，急送至当地医院。行X线检查示“左胫骨中段粉碎性骨折”，当日行“左胫骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予头孢呋辛钠抗感染（2.0givgttbid，共5天）、甘露醇脱水消肿（250mlivgttqd，共3天）及对症支持治疗。术后2周伤口拆线，愈合良好（甲级愈合）。术后3个月复查X线示“左胫骨骨折线清晰，未见明显骨痂形成”，医生建议减少负重，继续观察。术后5个月患者自行尝试弃拐行走，出现左小腿肿胀、疼痛，休息后稍缓解，未及时就医；术后6个月上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以“左胫骨骨折术后延迟愈合”收入骨科病房。患病以来，患者精神尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影响（每晚睡眠约5小时），大小便正常，近1个月体重下降约3kg。

（三）既往史

确诊“2型糖尿病”5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpoqd），未规律监测血糖，日常饮食未严格控制。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术、输血史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，各项指标均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科检查：左小腿明显肿胀，较对侧周径增粗约2.5cm（测量部位：胫骨结节下10cm处，左小腿周径38.5cm，右小腿周径36.0cm）；左小腿中下段皮肤肤温较对侧稍高（左37.5℃，右36.8℃）；骨折部位压痛（+），纵向叩击痛（+），无异常活动；左下肢感觉正常（痛觉、触觉对称），左足背动脉搏动可触及（搏动强度3级，与对侧一致）；左踝关节活动受限：主动背伸10°（正常参考值20-30°），主动跖屈20°（正常参考值40-50°），被动活动度较主动稍改善（背伸15°，跖屈25°）；左足趾活动正常，末梢血运良好（甲床充盈时间2秒）；左小腿胫骨前肌周径较对侧细2cm（左28cm，右30cm），存在轻度肌肉萎缩。

（五）辅助检查

X线检查（202X年3月15日，我院）：左胫骨中段可见钢板内固定影，螺钉位置良好，无松动、断裂；骨折线清晰锐利，骨折端可见轻度骨质硬化，髓腔部分狭窄，未见明显骨痂形成，符合“骨折延迟愈合”影像学表现。

血常规（202X年3月15日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.0%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

炎症指标（202X年3月15日）：血沉25mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L），血沉稍高于正常，提示局部存在轻度炎症反应。

血糖相关检查（202X年3月15日）：空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.8mmol/L（参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.5%），提示患者近期血糖控制不佳。

肝肾功能（202X年3月15日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L