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限制型心肌病重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，56岁，农民，因“渐进性呼吸困难3个月，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片20mg每日2次”，血压控制在140-160/90-100mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；育有1子1女，家庭关系和睦，经济条件一般，对疾病认知程度较低。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现活动后呼吸困难，步行500米即需休息，伴乏力、食欲减退，未予重视；1个月前上述症状加重，夜间出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位缓解，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰；1周前呼吸困难进一步加重，静息状态下仍感胸闷、气促，无法平卧，双下肢出现对称性重度凹陷性水肿，伴腹胀、尿量减少（每日约800ml），遂至我院就诊。急诊查BNP（脑钠肽）2800pg/ml，心脏超声提示“左室壁增厚，左室舒张末期内径42mm，右室舒张末期内径35mm，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度14mm，EF值52%，E/A比值0.6，心室壁顺应性降低，符合限制型心肌病改变”，以“限制型心肌病（重度）、心力衰竭（心功能IV级）、高血压3级（很高危）”收入心内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇发绀；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及广泛湿性啰音，未闻及干性啰音；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹围98cm，肝肋下3cm，质中，压痛阳性，脾未触及，移动性浊音阳性；双下肢膝关节以下呈重度凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间＞10秒；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞6.8×10?/L，血小板210×10?/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；肝肾功能：白蛋白30g/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶78U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮9.5mmol/L；BNP2800pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.12ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常参考值0-25U/L）。

心电图：窦性心动过速（心率112次/分），肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。

心脏超声：左室壁弥漫性增厚，以室间隔及左室后壁为著，心室腔缩小，左室舒张末期容积85ml，右室舒张末期容积60ml；心室壁运动幅度减弱，舒张功能重度受损（E/A比值0.6，E峰减速时间延长至280ms）；心包无增厚、积液；下腔静脉扩张，内径25mm，随呼吸变化率＜50%。

胸部CT：双肺下叶渗出性病变，提示肺淤血；双侧胸腔少量积液（右侧约300ml，左侧约250ml）；心影增大，左心室为主。

二、护理问题与诊断

（一）心输出量减少

与心肌舒张功能障碍、心室充盈受限导致心功能减退有关。依据：脉搏112次/分（窦性心动过速），血压150/95mmHg，心音低钝，BNP2800pg/ml，患者感乏力、胸闷。

（二）气体交换受损

与肺循环淤血、肺泡通气不足有关。依据：呼吸28次/分，口唇发绀，血氧饱和度90%（未吸氧），双肺底可闻及湿性啰音，胸部CT提示双肺下叶渗出性病变。

（三）体液过多

与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。依据：双下肢重度凹陷性水肿，腹围98cm（腹水量增多），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，尿量每日约800ml（减少），血钠130mmol/L（低钠血症），体重较1周前增加5kg。

（四）焦虑

与病情严重、担心治疗效果及预后有关。依据：患者自述“害怕治不好，拖累家人”，夜间难以入睡（每日睡眠不足4小时），情绪紧张，对治疗护理配合度欠佳。

（五）知识缺乏

与对限制型心肌病的病因、治疗及自我护理知识认知不足有关。依据：患者既往未系统了解疾病，不清楚饮食盐、水控制的重要性，入院时仍自行服用高血压药物，未遵医嘱调整剂量。

（六）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、双下肢重度水肿、局部皮肤受压有关。依据：患者需端坐位或半卧位休息，骶