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2025年二甲复审妇幼保健医院院感科年底工作总结及2026年工作计划

2025年是我院迎接二级甲等妇幼保健院复审的关键年，院感科在医院党政领导班子的统筹部署下，以《医院感染管理办法》《妇幼保健机构管理办法》及二甲评审标准为核心依据，紧密围绕强基础、补短板、提质量、防风险的工作主线，协同临床、医技、后勤等多部门，全面推进院感防控体系建设。全年未发生Ⅰ级（重大）医院感染暴发事件，Ⅱ级（较大）医院感染暴发事件零报告，医院感染现患率0.87%（目标≤1%），一类切口手术部位感染率0.12%（目标≤0.5%），多重耐药菌感染检出率18.6%（较2024年下降2.3个百分点），手卫生依从性93.2%（较2024年提升5.7个百分点），医疗废物规范处置率100%，各项核心指标均达到或优于二甲评审要求。现将本年度主要工作及2026年计划总结如下：

一、2025年度重点工作完成情况

（一）以复审为契机，完善制度体系与组织架构

结合二甲评审标准及妇幼保健机构院感防控特点，对现有18项院感管理制度、12项操作规范进行全面修订，新增《母婴同室医院感染防控细则》《新生儿科探视管理规范》《产后康复区消毒技术指南》3项制度，形成覆盖门急诊、住院、保健、后勤全流程的制度体系。优化三级院感管理网络，明确科室院感监控医生、护士的职责清单，全年组织3次网络成员专题培训，通过理论授课+现场考核+案例分析模式，重点强化感染病例识别、环境监测采样、消毒效果评价等实操能力，考核通过率由年初的89%提升至98%。

（二）分层分类培训，强化全员防控意识与技能

针对不同岗位制定差异化培训方案：对新入职人员实施院感基础+岗位实操双考核，全年培训8批次126人，考核通过率100%；对临床医生重点培训感染病例报告、抗菌药物合理使用及多重耐药菌防控，开展专题讲座4场，覆盖320人次；对护理人员强化手卫生、无菌操作、医疗废物分类等核心技能，通过操作示范+情景模拟+现场纠错模式开展培训6场，护理人员手卫生依从性从88%提升至95%；对保洁、运送等后勤人员开展一对一实操培训，重点规范环境清洁消毒流程、污染物转运要求，全年培训112人次，考核通过率99%。创新培训形式，开发院感微课堂线上平台，上传标准操作视频、典型案例分析等23个课程，累计学习时长超5000小时，形成线上随时学+线下集中练的培训模式。

（三）多维度监测预警，实现感染风险精准防控

1.病例监测：建立临床主动报告+院感科主动筛查双轨制，通过电子病历系统设置感染预警关键词（如白细胞升高、C反应蛋白异常、体温持续＞38℃等），全年触发预警217例，经核查确认医院感染病例43例，漏报率0（2024年漏报率1.8%）。针对新生儿科、产科等重点科室开展目标性监测，新生儿医院感染率0.62‰（目标≤1‰），产褥感染率0.31%（目标≤0.5%），均优于控制标准。

2.环境与消毒监测：全年完成空气、物表、医务人员手、使用中消毒液等采样2345份，合格率99.1%（2024年97.8%），对不合格点位（主要集中在门诊候诊区座椅、儿科留观室床头柜）立即溯源整改，更换消毒频次或调整消毒方法，复查合格率100%。重点加强内镜室、手术室等高危部门监测，内镜消毒效果合格率100%，手术器械灭菌合格率100%。

3.病原学监测：对多重耐药菌（MDRO）实施发现-报告-隔离-追踪闭环管理，全年检出MDRO127株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）21株、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBLs）86株、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）20株，所有病例均在2小时内反馈临床，落实接触隔离措施，未发生MDRO交叉传播事件。

（四）聚焦重点部门与环节，筑牢防控薄弱防线

1.产科与新生儿科：针对母婴同室制定一人一巾一消毒制度，对母婴用品（如温箱、奶具、床单）实行使用后即消毒流程，全年监测母婴用品表面菌落数合格率99.6%。新生儿科严格执行分室管理，将暖箱间距由0.8米调整为1米，增设空气净化设备4台，空气菌落数由原来的4.2CFU/皿降至2.1CFU/皿（标准≤4CFU/皿）。

2.门诊与急诊：优化预检分诊流程，在入口处增设智能体温监测仪，配备6名经过培训的导诊员负责流行病学史询问，全年识别发热伴呼吸道症状患者1326例，引导至专用通道就诊，未发生门诊区域交叉感染事件。对儿科门诊实施一患一诊室管理，设置独立的留观区域，每日进行3次终末消毒，物表消毒后菌落数合格率100%。

3.医疗废物管理：与有资质的处置单位签订协议，明确转运时间（每日16:00前）、交接流程（双人双签）。在各科室设置医疗废物分类指导图，对锐器盒、感染性废物袋的使用规范进行现场督导，全年开展专项检查12次，整改不规范分类问题27项