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腺泡状软组织肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，文化程度初中，育有1子1女，家庭经济状况一般。患者因“发现右下肢肿物3月余，进行性增大伴疼痛1周”于202X年X月X日入院。入院时神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠欠佳（因疼痛入睡困难，每晚睡眠约4小时），二便正常，近1个月体重下降2kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无传染病史，家族中无类似肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现右大腿中段外侧有一“黄豆”大小肿物，质地较硬，无疼痛、瘙痒，无红肿、破溃，未引起重视，未行任何治疗。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现右下肢疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，NRS疼痛评分6分，影响日常行走，遂至当地医院就诊，行右下肢超声检查提示“右大腿外侧软组织占位性病变（性质待查）”。为进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右大腿软组织肿物（恶性可能）”收入我科。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科查体：右大腿中段外侧可触及一大小约5.0cm×4.0cm×3.0cm肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常，无静脉曲张。右下肢感觉、运动功能正常，右足背动脉搏动有力，末梢血运良好，双侧膝跳反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60.2%，血红蛋白125g/L，血小板232×10?/L；生化全套示谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素10.5μmol/L，白蛋白34g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均正常。

影像学检查：右下肢CT检查示右大腿中段外侧软组织内见一大小约5.2cm×4.1cm×3.3cm的不规则占位性病变，边界欠清，密度不均匀，内可见散在点状钙化影，邻近股外侧肌受压移位，未见骨质破坏及骨转移征象；胸部CT、腹部超声检查未见明显异常，排除远处转移。

病理检查：在局部麻醉下行右大腿肿物穿刺活检，病理结果示（右大腿肿物）镜下见肿瘤细胞呈腺泡状排列，细胞体积较大，胞质丰富、嗜酸性，核仁明显，核分裂象可见（约3个/10HPF）；免疫组化结果：Desmin（+），Myogenin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67指数约15%，符合腺泡状软组织肉瘤诊断。

（五）病情评估

结合患者病史、体格检查、辅助检查结果，目前明确诊断为“右大腿腺泡状软组织肉瘤（Ⅰ期，无远处转移）”。患者主要存在疼痛症状，影响睡眠及活动；因对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用，存在焦虑情绪；同时缺乏疾病相关知识及治疗护理配合要点认知；术后存在感染、出血等并发症风险，且因肿瘤消耗及术后进食可能减少，存在营养失调风险。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与肿瘤组织压迫周围肌肉、神经组织有关。依据：患者主诉右下肢持续性胀痛，NRS疼痛评分6分，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛入睡困难，睡眠时长不足4小时。

（二）焦虑

与对腺泡状软组织肉瘤预后不确定、担心手术效果及医疗费用负担有关。依据：患者入院后情绪低落，反复询问“这个病是不是治不好了”“手术会不会留下后遗症”，SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑），入睡困难。

（三）知识缺乏

与缺乏腺泡状软组织肉瘤疾病知识、手术治疗流程及术后护理要点有关。依据：患者及家属对疾病病因、治疗方案不了解，多次询问“为什么会得这个病”“手术怎么做”“术后多久能走路”，对术前禁食禁水时间、术后伤口护理要求等配合要点认知不足。

（四）有感染的风险

与手术创伤导致皮肤完整性受损、术后机体抵抗力暂时下降有关。依据：患者拟行右大腿软组织肉瘤切除术，手术切口为Ⅱ类切口（可能污染切口），术后伤口存在细菌定植及感染风险；术前白蛋白34g/L（略低于正常范围35-50g/L），机体营养状态稍差，可能影响伤口愈合及抗感染能力。

（五）有出血的风险

与手术过程中血管损伤、术后凝血功能异