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游走肾合并肾绞痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“右侧腰腹部绞痛伴恶心呕吐2天，加重6小时”于202X年X月X日14:00入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，孕2产1，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者2天前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，初始为隐痛，呈间断性，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1天前疼痛加剧，转为阵发性绞痛，疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约150ml，无咖啡样物及鲜血。患者自行服用“颠茄片”后疼痛无缓解，6小时前疼痛进一步加重，无法平卧，伴尿频、尿急，无肉眼血尿，无发热、寒战，遂至我院急诊就诊。急诊查泌尿系超声提示“右肾位置下移，活动度大，考虑游走肾；右肾集合系统分离约1.5cm，右肾内小结石”，血常规示白细胞计数升高，急诊以“游走肾合并肾绞痛”收入我科。

（三）入院查体

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，强迫屈膝侧卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，无明显脱水征。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

胸部查体：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹平软，右侧肾区叩击痛（+），右下腹麦氏点上方2cm处压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

专科查体：双肾区未触及明显包块，右侧肾区压痛明显，左侧肾区无压痛、叩击痛。尿道口无红肿，未见异常分泌物，直肠指检（女性为阴道指检）未发现异常。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L，提示存在轻度感染。

（2）尿常规（入院当日）：尿比重1.025，pH值6.0，尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（+++），白细胞（+），尿酮体（-），尿胆原（正常），提示尿路损伤或炎症。

（3）血生化（入院当日）：肌酐89μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.4mmol/L，肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）均在正常范围，提示肾功能目前正常，电解质平衡。

（4）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

影像学检查

（1）泌尿系超声（急诊，入院前1小时）：双肾大小正常，右肾长径10.5cm，宽径5.2cm，左肾长径10.3cm，宽径5.0cm；右肾下极位于髂嵴连线下方3cm处，改变体位（由卧位变为立位）后，右肾上下活动范围约4.5cm，左肾位置固定，活动度＜1cm；右肾集合系统分离约1.5cm，右肾中盏内见一大小约0.5cm×0.3cm强回声，后伴声影；左肾集合系统无分离，未见明显结石及占位；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内未见异常回声。提示：右肾游走肾，右肾轻度积水，右肾小结石。

（2）腹部CT（入院当日16:00）：右肾位置较正常下移，位于腰4椎体水平以下，立位扫描示右肾上下活动范围约5cm，肾周脂肪间隙清晰，可见少量渗出影；右肾集合系统轻度扩张，内见点状高密度影；左侧肾位置、形态、密度正常；双侧输尿管走行正常，未见明显扩张及结石；腹腔内未见积液，肠管未见明显扩张。进一步证实右肾游走肾，右肾小结石伴肾周少量渗出，排除其他急腹症。

（五）疾病诊断

结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.右侧游走肾；2.右肾绞痛（肾小结石所致）；3.右肾轻度积水；4.尿路感染（轻度）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右侧腰腹部绞痛

相关因素：右肾位置异常（游走肾）导致肾包膜牵拉，肾小结石刺激输尿管黏膜引发输尿管痉挛，肾周少量渗出刺激腹膜。

诊断依据：患者主诉右侧腰腹部阵发性绞痛，疼痛向会阴部放射，入院时疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分；强迫屈膝侧卧位，右侧肾区叩击痛（+）、右下腹压痛（+）；泌尿系超声及CT