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CRRT中低血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，52岁，因“慢性肾功能不全（CKD5期）维持性血液透析2年，恶心呕吐伴尿量减少3天”于我院肾内科入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，皮下注射门冬胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖控制在7-9mmol/L。无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟史20年（每日10支，已戒烟3年）。

（二）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/92mmHg，血氧饱和度96%（空气环境）。

临床表现：意识清楚，精神萎靡，自述近3天每日恶心呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，量约100-150ml/次；每日尿量约300ml，较平时（约800ml）明显减少。皮肤弹性稍差，口腔黏膜干燥，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白89g/L（轻度贫血）；血生化示血肌酐892μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾5.8mmol/L（高钾血症），血钠132mmol/L（低钠血症），血氯98mmol/L，血钙1.85mmol/L（低钙血症），血糖8.7mmol/L，白蛋白32g/L（轻度低蛋白）；尿常规示尿蛋白（++），尿比重1.010，尿糖（+）；血气分析（空气）示pH7.28，二氧化碳分压35mmHg，氧分压92mmHg，碱剩余-6.5mmol/L，碳酸氢根16.8mmol/L（代谢性酸中毒）。

入院诊断：慢性肾功能不全（CKD5期）急性加重、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症）、代谢性酸中毒。

（三）CRRT前评估

入院后第2天，患者出现呼吸困难，呼吸频率升至24次/分，血压145/88mmHg，血氧饱和度93%（空气），复查血气分析示pH7.25，二氧化碳分压33mmHg，氧分压88mmHg，碱剩余-8.2mmol/L，碳酸氢根15.2mmol/L（代谢性酸中毒加重）；血生化示血钾6.1mmol/L（高钾血症加重），血肌酐956μmol/L，尿素氮35.8mmol/L（肾功能进一步恶化）。经肾内科医师团队评估，决定行连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，以清除代谢废物、纠正电解质紊乱及酸中毒、减轻容量负荷。

CRRT治疗前再次专项评估：患者意识清楚，对治疗知情并签署同意书，合作度良好；右侧颈内静脉已留置12Fr双腔导管，导管尖端经X线确认位于上腔静脉近右心房处，回抽导管动静脉端回血顺畅，无血栓，穿刺点无渗血渗液；生命体征稳定（体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度95%）；外周血管评估示双上肢动脉搏动对称，肢端温暖，毛细血管充盈时间2秒；容量状态评估示口唇稍干，皮肤弹性尚可，无明显容量超负荷或严重不足表现。

（四）低血压发生时评估

CRRT治疗于入院后第2天10:00启动，初始参数设定：血流量200ml/min，置换液量3000ml/h，置换液配方为生理盐水3000ml+5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml+10%氯化钙注射液15ml+5%碳酸氢钠注射液150ml，抗凝方式为低分子肝素钙抗凝（首剂3000U静脉推注，每4小时追加1000U），超滤率200ml/h（计划每日超滤量4800ml，根据体重调整）。

11:00时（治疗1小时后），患者突然主诉头晕、胸闷，伴出冷汗，呼之能应，意识保持清楚。护士立即暂停治疗操作，优先监测生命体征：体温36.7℃，脉搏112次/分（较前加快），呼吸25次/分（加快），血压82/50mmHg（较初始下降58/35mmHg），血氧饱和度90%（空气，下降5%）。进一步查体：肢端湿冷，双手足皮肤苍白，毛细血管充盈时间延长至4秒；双肺呼吸音仍清，无干湿啰音；心率112次/分，律齐，未闻及杂音；CRRT治疗期间尿量约30ml（1小时内），较入院后平均尿量偏少。

立即暂停超滤，将血流量降至100ml/min，给予鼻导管吸氧3L/min，5