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预激综合征无症状个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为初中语文教师，家庭住址为某市某区，联系电话138XXXX1234。患者身高165cm，体重62kg，体重指数（BMI）22.9kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者因“常规体检发现心电图异常1周”于202X年X月X日入院。患者1周前在单位组织的年度体检中，心电图提示“窦性心律，A型预激”，无胸闷、胸痛、心悸、头晕、黑矇、晕厥等不适症状，日常活动（如爬3层楼梯、快走30分钟）无受限。为进一步明确病情，遂至我院心内科就诊，门诊以“预激综合征（无症状型）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便规律，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地计划进行，末次接种新冠疫苗时间为202X年X月。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。职业为教师，日常工作压力中等，每日工作8小时，课间休息10-15分钟，每周备课2-3次至晚间9点左右。生活习惯规律，每日睡眠时间7-8小时，每周运动2-3次，以快走为主，每次30分钟，运动后无不适。饮食均衡，每日摄入主食约200g，蔬菜300g，水果200g，肉类100g，偶尔饮用绿茶（每日1杯，约200ml），无浓茶、咖啡饮用习惯。

家族史：父亲68岁，患有高血压（血压控制在130/80mmHg左右）；母亲65岁，体健；儿子20岁，体健。无遗传性疾病及心脏病家族史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg（右上肢，坐位）。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院时，编号ECG202X0XX01）：窦性心律，心率72次/分，PR间期0.10s（正常参考值0.12-0.20s），QRS波时限0.12s（正常参考值0.12s），可见δ波（预激波），V1导联δ波正向，QRS主波向上，提示A型预激；QT间期0.38s（正常参考值0.32-0.44s），电轴不偏（+30°）。

24小时动态心电图（Holter，编号HOL202X0XX02）：窦性心律为主，平均心率70次/分，最快心率95次/分（发生于当日16:00，患者正在快走运动时），最慢心率58次/分（发生于当日02:30，患者睡眠时）。全程记录23小时50分钟，共记录心搏数约98000次，未记录到阵发性室上性心动过速、心房颤动、心室颤动等心律失常，可见间歇性δ波（约占总心搏数的30%，多出现于安静状态下）。

心脏超声（编号UCG202X0XX03）：左心房内径32mm（正常参考值23-38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），右心房内径30mm（正常参考值25-35mm），右心室舒张末期内径28mm（正常参考值20-30mm），室间隔厚度9mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常参考值8-11mm），左心室射血分数（EF）65%（正常参考值≥50%），短轴缩短率（FS）35%（正常参考值25%-45%）。各瓣膜形态、结构及活动未见异常，二尖瓣口舒张期血流频谱E峰0.8m/s，A峰0.6m/s，E/A1，提示左心室舒张功能正常。房室间隔连续性完整，未见心包积液，大血管位置及内径正常。

实验室检查：

血常规（编号BC202X0XX04）：白细胞计数