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原发性淀粉样变性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，某公司职员，因“双下肢进行性水肿3个月，伴乏力、食欲减退1个月”于2024年X月X日入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，无吸烟、饮酒史，无传染病及遗传病家族史。入院时神志清楚，精神尚可，对疾病认知程度较低，存在轻度焦虑情绪。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，初为踝关节周围，呈凹陷性，休息后可稍缓解，未予重视。随后水肿逐渐向上蔓延至膝关节，且休息后缓解不明显，伴活动后乏力。1个月前出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，同时自觉体力较前明显下降，日常步行500米即需休息，无胸闷、气促、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。在外院就诊，查血常规示血红蛋白102g/L，生化示白蛋白30g/L，肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，给予“利尿剂（呋塞米20mg口服，每日1次）”治疗，水肿稍有减轻，但乏力、食欲减退症状无改善。为进一步诊治，转诊至我院，门诊以“水肿原因待查”收入我科。

入院时，患者双下肢水肿（膝关节以下），呈凹陷性，按压3秒后恢复，乏力评分（采用视觉模拟评分法VAS）为6分（0分为无乏力，10分为极度乏力），食欲评分（采用主观全面评定法SGA）为C级（轻度营养不良），体重较3个月前下降3kg（入院时体重62kg，身高175cm，体重指数19.9kg/m2）。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史方面，长期从事办公室工作，久坐时间较长，每日运动量约30分钟（以步行为主），饮食规律，无特殊饮食偏好。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢膝关节以下皮肤紧绷，呈轻度苍白，皮温正常，无破损、溃疡；其余部位皮肤弹性尚可，无干燥、脱屑。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头面颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇轻度苍白，口腔黏膜完整，无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；墨菲征阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，四肢关节无畸形，活动自如；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞6.3×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例28.5%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白95g/L（参考值120-160g/L，降低），红细胞压积28.6%（参考值40.0-50.0%，降低），血小板215×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

尿常规：尿蛋白（++）（参考值阴性），尿潜血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿比重1.020（参考值1.010-1.030），尿沉渣镜检未见异常。

生化检查：总蛋白58g/L（参考值60-80g/L，降低），白蛋白27g/L（参考值35-55g/L，降低），球蛋白31g/L（参考值20-30g/L，轻度升高），白球比0.87（参考值1.2-2.5，降低）；肌酐142μmol/L（参考值57-111μmol/L，升高），尿素氮8.9mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L，升高），尿酸420μmol/L（参考值208-428μmol/L，接近上限）；总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值13-35U/L）；血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L