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原始神经外胚层瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，家庭经济状况中等。患者于2025年3月因“间断头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”入院，入院时由家属陪同，精神状态差，对疾病预后存在明显担忧。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，疼痛程度较轻，视觉模拟评分（VAS）3-4分，休息后可自行缓解，未予重视及诊治。1周前头痛症状明显加重，转为持续性胀痛，VAS评分升至6-7分，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，进食后呕吐症状更明显，同时出现精神萎靡、注意力不集中，日常生活如买菜、做饭受到影响。为明确诊断，患者前往我院就诊，门诊行头颅CT检查后以“颅内占位性病变”收入神经外科病房。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平缓释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地社区计划进行。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg。意识清楚，精神差，表情痛苦，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无复视、眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽反射正常。颈软无抵抗，Kernig征、Brudzinski征均为阴性。四肢肌力、肌张力均正常（肌力V级，肌张力无增高或降低），生理反射（膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：2025年3月10日我院头颅CT示：右侧额叶见类圆形稍高密度影，边界欠清，大小约3.2cm×3.0cm，周围脑组织可见片状低密度水肿影，中线结构略向左移位约0.5cm。3月12日进一步行头颅MRI平扫+增强检查示：右侧额叶病灶T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，病灶实际大小约3.5cm×4.2cm×3.8cm，周围水肿带范围较CT显示更广泛，邻近脑沟、脑回受压变浅，中线结构向左移位0.8cm；胸部CT、腹部超声检查未见明显异常，排除远处转移。

实验室检查：3月11日血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐68μmol/L，血尿素氮4.5mmol/L，符合手术耐受标准；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，无电解质紊乱。

病理检查：患者于3月15日在全麻下行“右侧额叶肿瘤切除术”，术中完整切除肿瘤组织，术后将标本送病理检查。3月18日病理报告示：原始神经外胚层瘤（PNET），免疫组化结果：CD99（+），Syn（+），CgA（-），Ki-67指数约35%，明确诊断为颅内原始神经外胚层瘤。

（六）病情评估

患者目前处于术后恢复期，术后第3天，意识清楚，生命体征平稳，切口处有轻度压痛，VAS评分3分，无恶心呕吐；术后留置硬膜外引流管，引流液为淡红色血性液体，每日引流量约20-30ml；无明显颅内压增高、感染等并发症迹象，但对术后化疗方案及疾病预后仍存在焦虑情绪，且缺乏疾病相关知识及康复护理技能。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

诊断依据：患者术前主诉双侧颞部持续性胀痛，VAS评分6-7分；术后切口处有明显压痛，VAS评分3分，改变体位时疼痛症状加重，符合急性疼痛的临床表现，与肿瘤压迫脑组织导致颅内压增高、手术切口创伤有关。

优先级：高优先级，疼痛不仅影响患者舒适度，还可能导致焦虑情绪加重，影响睡眠及术后恢复，需优先干预。

（二）焦虑

诊断依据：患者入院后精神差，反复向医护人员及家属询问“我的病能不能治好”“手术会不会留下后遗症”“化疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难，需服用佐匹克隆3.75mg才能入睡，焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑，与对疾病预后不确定、担心手术效果及化疗副作用、治疗费用压力有关。

优先级：中高优先级，焦虑情绪会影响患者的治疗配合度及机体免疫力，需及时干预以改善心理状态。

（三）有感染的风险

诊断依据：患者行“右侧额叶肿瘤切除术”，手术切口为II类切口，术后留置硬膜外引流管，属于异物留置，且手术