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右足外伤软组织损伤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂操作工，身高175cm，体重68kg，无吸烟、饮酒史，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术及外伤史，家族中无遗传性疾病史。患者文化程度为初中，经济状况良好，医保类型为城镇职工医疗保险，家属（妻子）陪伴入院，对患者病情关注度高，积极配合医护人员工作。

（二）受伤经过与入院情况

患者于入院前2小时在工作时，因操作不当导致3kg重的金属零件从1.5m高处坠落，砸中其右足背外侧，当即出现右足背剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛明显加剧，休息后无明显缓解，伴右足背迅速肿胀、皮肤青紫，无法站立及行走。同事立即协助其脱离现场，给予右足制动、抬高，并拨打120急救电话，由急救车送至我院急诊科。急诊科初步查体后，行右足X线、超声及血常规等检查，排除骨折，以“右足外伤软组织损伤”收入骨科病房，入院时间为202X年X月X日14:30。

（三）入院评估

生命体征评估

入院时测得体温36.8℃（腋温，正常参考值36.0-37.2℃），脉搏82次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸19次/分（正常参考值16-20次/分），血压125/80mmHg（正常参考值90-139/60-89mmHg），血氧饱和度98%（正常参考值≥95%，未吸氧状态）。患者意识清楚，精神尚可，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，饮食及睡眠未受明显影响，大小便正常。

专科症状与体征评估

（1）局部症状：右足背外侧可见明显肿胀，肿胀范围约6cm×8cm（以右足背第3-5跖骨区域为中心），皮肤颜色呈暗紫色，伴散在皮下瘀斑，局部皮温较对侧升高约1.2℃（用红外线测温仪测量，对侧皮温32.5℃，患侧皮温33.7℃）。按压右足背第3-5跖骨处时，患者疼痛反应明显，疼痛评分（采用数字疼痛评分法NRS）为7分；被动活动右足趾（跖屈、背伸）时，患者诉疼痛加剧，NRS评分升至8分，主动活动右足趾时因疼痛受限，活动幅度约为正常范围的50%；右足末梢血运良好，足趾末端皮肤红润，毛细血管充盈时间约1.5秒（正常参考值1-2秒），足背动脉搏动可触及，搏动强度与对侧一致（均为Ⅱ级，正常参考值Ⅰ-Ⅱ级），患者主诉右足趾感觉正常，无麻木、刺痛感。

（2）功能状态：患者无法站立，需借助轮椅移动，右足无法负重，自行洗漱、如厕、穿衣等日常生活活动均需家属协助，自理能力评分（采用Barthel指数）为40分，属于中度依赖。

辅助检查评估

（1）影像学检查：右足正斜位X线片（202X年X月X日，编号：XR202X0XXX）示：右足诸骨（包括跖骨、趾骨、跗骨）未见明显骨折线及骨质破坏，右足背软组织肿胀，未见明显异物影；右足超声检查（202X年X月X日，编号：US202X0XXX）示：右足背软组织内可见少量液性暗区，最大深度约0.3cm，考虑为软组织损伤后渗出液，未见明显血肿形成，右足背动脉血流信号正常，未见血栓形成。

（2）实验室检查：血常规（202X年X月X日，编号：BL202X0XXX）示：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示存在轻度炎症反应；凝血功能检查（202X年X月X日，编号：CL202X0XXX）示：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（正常参考值0.8-1.2），凝血功能正常；血生化检查（202X年X月X日，编号：BH202X0XXX）示：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血糖（GLU）5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，肝肾功能及代谢指标正常。

心理与社会评估

患者因突发外伤导致无法工作，担心治疗周期长影响收入，同时对伤口恢复情况存在担忧，入院时情绪略显焦虑，主动向医护人员询问治疗方案及预后。家属（妻子）对患者照顾细致