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原发性硬化性胆管炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，已婚，某企业技术人员，因“反复皮肤、巩膜黄染伴瘙痒3月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无类似疾病患者，无遗传病史。患者日常作息规律，偶尔饮酒（每周1-2次，每次约50ml白酒），不吸烟，饮食以清淡为主，近期因症状影响食欲及睡眠。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，夜间瘙痒症状尤为明显，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无尿色加深、大便颜色变浅等表现。曾于当地医院就诊，查肝功能示“总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素18.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）156U/L，谷草转氨酶（AST）132U/L”，当地医院予“甘草酸二铵肠溶胶囊”“水飞蓟宾胶囊”口服保肝治疗，服药1周后黄染及瘙痒症状稍缓解，患者自行停药。1周前上述症状再次加重，皮肤、巩膜黄染明显加深，瘙痒剧烈至影响夜间睡眠，伴轻度腹胀，进食后腹胀症状加重，偶有恶心，无呕吐，尿色呈深茶色，大便颜色略变浅（呈淡黄色），为求进一步诊治来我院，门诊以“黄疸原因待查”收入消化内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2。意识清楚，精神状态稍差，查体合作。皮肤黏膜中度黄染，未见皮疹、出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质中，边缘钝，有轻度叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；肝功能示总胆红素35.6μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素22.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），ALT185U/L（正常参考值5-40U/L），AST156U/L（正常参考值8-40U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值7-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）280U/L（正常参考值40-150U/L），白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白26g/L（正常参考值20-30g/L）；凝血功能示凝血酶原时间13.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L）；肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9）均在正常范围；自身抗体（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体）均为阴性。

影像学检查：入院第2天行腹部超声检查，示肝内胆管弥漫性扩张，管壁增厚、回声增强，肝外胆管轻度扩张，胆囊壁稍厚，胰腺未见明显异常，脾无肿大；入院第3天行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，示肝内外胆管弥漫性狭窄，呈“串珠样”改变，肝内胆管分支减少，胆管壁增厚，符合原发性硬化性胆管炎影像学表现。

病理检查：入院第5天行超声引导下肝穿刺活检，病理结果示胆管周围纤维化，胆管壁增厚、管腔狭窄，伴少量淋巴细胞浸润，无明显肝细胞坏死，符合原发性硬化性胆管炎病理诊断标准。

（五）病情评估

结合患者症状、体征、实验室检查、影像学检查及病理检查结果，明确诊断为“原发性硬化性胆管炎”。目前患者存在中度黄疸、皮肤瘙痒、轻度肝功能异常、轻微腹胀及营养摄入不足，无胆道感染、肝功能衰竭等并发症，精神状态稍差，存在中度焦虑情绪，对疾病认知不足，治疗依从性有待提高。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损的风险

相关因素：黄疸导致皮肤黏膜瘙痒，患者搔抓行为易造成皮肤破损；皮肤因黄疸处于敏感状态，外界刺激（如碱性肥皂、衣物摩擦）易引发皮肤损伤。

诊断依据：患者皮肤、巩膜中度黄染，主诉皮肤瘙痒剧烈（瘙痒评分7分，采用0-10分视觉模拟评分法，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），夜间因瘙痒影响睡眠，右上腹皮肤可见2