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营养性巨幼细胞贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，68岁，退休工人，于2024年3月10日因“头晕乏力2月余，加重伴心慌气短1周”入院，入院科室为血液内科，住院号：2024031008。患者已婚，育有1子1女，子女均在外地工作，日常独自居住，饮食以清淡素食为主，因既往有慢性胃炎病史，长期回避肉类、蛋类等食物。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现头晕，活动后症状加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，偶有恶心，无呕吐。初期未重视，自行服用“健胃消食片”后症状无改善。1周前头晕乏力明显加重，行走平路50米即出现心慌、气短，休息10-15分钟后可缓解，同时伴随手脚麻木、记忆力下降，夜间睡眠质量差，易醒。2024年3月8日于社区卫生服务中心就诊，查血常规示：Hb82g/L，MCV120fl，初步诊断为“贫血（大细胞性）”，给予“复方阿胶浆”口服治疗2天，症状无缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“营养性巨幼细胞贫血？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：10年前因“上腹部隐痛”行胃镜检查，诊断为“慢性非萎缩性胃炎”，长期规律服用“奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日1次，餐前口服）”，症状控制可，无急性发作史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，退休前从事纺织工作，无粉尘、化学物质接触史。饮食偏好清淡，因担心加重胃部不适，近5年极少食用肉类、动物肝脏、蛋类及奶制品，日常主食以米面为主，蔬菜多选择白菜、萝卜等，水果摄入较少（每周约1-2次，每次约50g）。睡眠规律，每日睡眠时间约6小时，偶有失眠。无运动习惯，日常活动以居家为主。

家族史：父母已故（死因分别为“脑出血”“肺癌”），子女体健，否认家族性血液系统疾病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度93%（室内空气环境下）。

一般状况：身高158cm，体重48kg，BMI19.2（正常范围18.5-23.9），体型消瘦，精神萎靡，神志清楚，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，以睑结膜、甲床、口唇黏膜最为明显，无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，皮肤弹性稍差，毛发干枯、易断，指甲变脆、失去光泽，可见反甲倾向。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头部与面部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，无鼻出血；口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无出血、肿胀，伸舌居中，舌面光滑、无苔（镜面舌），舌质淡红。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，搏动范围约2.0cm，心率98次/分，律齐，心音稍弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛（与慢性胃炎病史相关），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿；四肢肌力V级，肌张力正常，双手、双足末端麻木，触觉、痛觉稍减退。

神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射）存在，膝反射、跟腱反射稍减弱；病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出；闭目难立征可疑阳性（患者闭眼站立时需轻微扶持方可保持平衡）。

（五）辅助检查

血常规（2024-03-10，入院时）：白细胞计数（WBC）3.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例（N）0.58（正常0.40-0.75），淋巴细胞比例（L）0.35（正常0.20-0.50），红细胞计数（RBC）2.1×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）76g/L（正常115-150g/L），红细胞压积（Hct）0.24（正常0.35-0.45），平均红细胞体积（MCV）125fl（正常82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）38pg（正常27-34pg），平均红