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预激综合征伴房颤个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师，因“反复心慌、胸闷3年，加重伴气促1天”于2025年X月X日收入心内科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服缬沙坦80mg每日一次，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无烟酒嗜好，家族中无心律失常或遗传性心脏病病史。患者日常工作强度中等，近期因学生考试季加班频繁，休息时间不足。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷，每次持续数分钟至半小时，休息后可自行缓解，未到医院系统诊治。1年前症状发作频率增加至每月2-3次，遂至当地医院就诊，心电图提示“预激综合征（A型）”，医生建议进一步检查但患者因工作原因未遵医嘱。1天前患者因批改试卷至深夜，情绪紧张后突发心慌、胸闷，症状较前明显加重，伴气促、乏力，平地行走50米即出现明显气促，休息30分钟后仍无缓解，无胸痛、晕厥、咯血，无恶心、呕吐，家属陪同至我院急诊。急诊心电图示“预激综合征（A型）伴心房颤动，心室率150次/分”，予静脉推注普罗帕酮70mg后，心室率降至110次/分，为进一步诊治收入院。

（三）体格检查

体温36.6℃，脉搏128次/分（心律绝对不齐），呼吸21次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度（SpO2）93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率150次/分（心电监护示），心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌（心率150次/分，脉率128次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

急诊心电图（2025年X月X日）：心房颤动心律，心室率145-160次/分，V1-V6导联可见正向δ波，PR间期0.08秒，QRS波时限0.13秒，ST-T段无明显偏移，诊断为“预激综合征（A型）伴心房颤动”。

心脏超声（入院当日）：左心房前后径38mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，射血分数（EF）55%（正常参考值≥50%），E/A比值1.1，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无心包积液，提示“左心房轻度增大，左心室结构及功能正常”。

实验室检查（入院当日）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

电解质：血钾3.9mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），血镁0.9mmol/L（正常0.75-1.02mmol/L），电解质水平稳定。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（正常40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）14U/L（正常0-25U/L），肌红蛋白（Mb）35ng/ml（正常0-70ng/ml），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（正常0.04ng/ml），排除急性心肌损伤。

脑钠肽（BNP）190pg/ml（正常100pg/ml），轻度升高，提示轻度心功能不全。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常8-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常3