幼年特发性关节炎（少关节型）个案护理报告——以患儿李一诺为例.docxVIP

幼年特发性关节炎（少关节型）个案护理报告——以患儿李一诺为例

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李一诺，女，3岁，汉族，体重12kg，身高95cm，于202X年X月X日因“右膝关节肿胀、疼痛伴活动受限1周，发热2天”入院。患儿系独生子女，父母均为普通职员，经济状况良好，入院时由父母全程陪同，家长对患儿病情高度担忧，主动配合医护人员进行各项检查与治疗。

（二）主诉与现病史

患儿1周前无明显诱因出现右膝关节肿胀，家长发现患儿站立时右膝不敢完全伸直，行走时呈跛行步态，哭闹时会用手指向右侧膝盖表达“疼”，无外伤、摔倒史。家长自行购买“红花油”外涂右膝关节，每日2次，连续3天，症状未缓解且逐渐加重。2天前患儿出现发热，体温波动于38.2-38.9℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，精神状态尚可，但进食量较前减少约1/3。为明确诊治，家长带患儿至我院儿科就诊，门诊查血常规示白细胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L）、中性粒细胞比例75%（正常50-70%）、血沉45mm/h（正常0-20mm/h）、C反应蛋白28mg/L（正常0-10mg/L），门诊以“关节肿痛原因待查：幼年特发性关节炎？”收入院。

入院时患儿精神评分（儿童气质量表）为8分（正常6-10分），进食时需家长喂食，睡眠中因关节疼痛偶有惊醒，每晚需家长安抚1-2次，大小便正常。

（三）既往史与家族史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史，新生儿期无异常。按时完成国家计划免疫接种，无疫苗接种不良反应。既往无哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史，无反复呼吸道感染史，无重大外伤、手术史，无传染病接触史。否认食物、药物过敏史。

家族中无类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病史，无遗传性疾病史，父母身体健康，无慢性病史。

（四）体格检查

入院当日体格检查：体温38.5℃，脉搏110次/分（正常90-110次/分），呼吸24次/分（正常20-25次/分），血压90/60mmHg（正常80-100/50-70mmHg），体重12kg，身高95cm（均处于3岁女童生长发育标准第50-75百分位）。

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜透明，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛。

四肢检查：右膝关节明显肿胀，皮温较左侧高0.5℃（左侧36.5℃，右侧37.0℃），无皮肤发红，按压膝关节内侧时患儿哭闹加剧（压痛阳性）；右膝关节周径（髌骨中点水平测量）18.5cm，左侧膝关节周径17.0cm，差值1.5cm；右膝关节屈曲最大角度90°（正常135°），伸直时仍余5°未达完全伸直位，左侧膝关节活动正常（屈曲135°，伸直0°）。双髋关节、踝关节、肘关节、腕关节无肿胀、压痛，活动范围正常；双手掌指关节、指间关节，双足跖趾关节无畸形、肿胀，按压无哭闹。神经系统检查：肱二头肌反射、膝反射均正常引出，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

入院当日完善相关检查：血常规示白细胞12.8×10?/L、中性粒细胞比例76%、淋巴细胞比例21%、血红蛋白112g/L（正常110-130g/L）、血小板290×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉48mm/h；C反应蛋白30mg/L；类风湿因子（RF）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；抗核抗体（ANA）阴性；肝功能：谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L）、谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L）、总蛋白65g/L（正常60-80g/L）、白蛋白40g/L（正常35-50g/L）；肾功能：血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L）、尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L）；电解质（血钾3.5mmol/L、血钠135mmol/L、血氯100mmol/L）均正常；凝血功能（PT、APTT、TT）正常；降钙素原0.1ng/ml（正常0.5ng/ml），排除细菌感染。

影像学检查

入院第2天完善右膝关节X线