原发性肺淀粉样变个案护理.docxVIP

原发性肺淀粉样变个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，从事行政工作，高中文化程度，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医疗保险。患者无吸烟史、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，无家族性遗传疾病史，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者因“进行性呼吸困难3个月，加重伴咳嗽、咳痰1周”于202X年X月X日入院。患者3个月前无明显诱因出现活动后气短，初始表现为爬3层楼梯后出现胸闷、气短，休息5-10分钟可缓解，未予重视。随后症状逐渐加重，1个月前平地行走200米即出现明显呼吸困难，伴轻微干咳，无咳痰、咯血，无发热、胸痛，遂至当地医院就诊，行胸部X线检查示“双肺纹理增多、紊乱”，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，症状无明显改善。1周前患者呼吸困难进一步加重，静息状态下亦感胸闷、气短，伴咳嗽，咳白色黏液痰，偶有痰中带少量血丝，夜间不能平卧，需高枕卧位，为求进一步诊治来我院，门诊以“双肺病变性质待查”收入呼吸内科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度88%（空气环境下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称减弱。双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺中下部明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无水肿，关节无红肿、畸形，活动自如。双侧足背动脉搏动对称良好。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常参考范围。

（2）生化检查：血清总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，白蛋白/球蛋白比值1.17；谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.3mmol/L，各项肝肾功能、电解质及血糖指标均正常。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

（4）肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，细胞角蛋白19片段2.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶12ng/mL，均未见异常。

（5）自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体均为阴性，排除自身免疫性疾病。

影像学检查

（1）胸部CT（202X年X月X日）：双肺弥漫性磨玻璃影及多发小结节影，直径约2-5mm，部分结节融合成直径约8mm的病灶，双肺中下部病变较密集；肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔无积液，胸膜无增厚。

（2）胸部X线片（202X年X月X日）：双肺野透亮度降低，呈弥漫性模糊影，双肺纹理增多、紊乱，心影大小、形态正常，双侧肋膈角锐利。

肺功能检查（202X年X月X日）

用力肺活量（FVC）2.8L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.0L，占预计值80%；FEV?/FVC70%，轻度下降；肺总量（TLC）5.0L，占预计值90%；残气量（RV）1.8L，占预计值95%；一氧化碳弥散量（DLco）5.5mL/(min?mmHg)，占预计值55%，提示中度弥散功能障碍。

支气管镜检查及病理检查

（1）支气管镜检查：气管、双侧主支气管及各叶段支气管黏膜光滑，无充血、水肿，无新生物，管腔通畅，于右肺中叶外侧段钳取肺组织2块，送病理检查。

（2）病