原发性雷诺综合征个案护理.docxVIP

原发性雷诺综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，从事办公室行政工作，居住于北方某城市（冬季平均气温-5℃至5℃）。患者于2023年10月因“双手遇冷变白、变紫伴麻木疼痛2年，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神状态尚可，饮食睡眠稍受影响，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（二）主诉与现病史

患者2年前冬季首次出现双手遇冷后异常反应，初始表现为接触冷水（如洗手、洗衣）后，双手食指、中指指尖先变白，持续约1-2分钟后转为紫色，伴轻微麻木感，无明显疼痛，保暖（如用温水泡手、戴厚手套）后约5-10分钟可恢复红润。当时未重视，未就医检查。此后每年冬季均有类似发作，夏季基本无发作，发作频率约每月2-3次，多与接触冷水、外出受凉相关。

近1周因当地气温骤降（最低气温-8℃），患者双手症状明显加重：发作频率增至每日3-4次，除食指、中指外，无名指也出现类似症状，变白持续时间延长至3-5分钟，紫色阶段伴明显刺痛感，夜间偶因手部不适惊醒，保暖后恢复时间需15-20分钟。患者自行用温水泡手后症状可暂时缓解，但发作间隔逐渐缩短，担心病情进展，遂来院就诊，门诊以“雷诺综合征待查”收入我科。

入院当天查体：双手指端皮温较低（28℃，正常手部皮温32-34℃），食指、中指、无名指指端皮肤略苍白，按压后回血稍慢（约3秒，正常1-2秒），无明显肿胀、破溃，触觉、痛觉正常。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

个人史：长期从事办公室工作，每日使用电脑约6-8小时，冬季外出时习惯佩戴单层手套。无吸烟、饮酒史，饮食规律，无特殊饮食偏好，每日饮水量约1500ml，睡眠时长约6-7小时（近1周因手部不适，睡眠时长缩短至5-6小时）。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身检查：意识清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动自如。

专科检查：双手外观无畸形，指甲无增厚、变形（部分指甲边缘略脆），食指、中指、无名指指端皮肤温度28℃（健侧拇指、小指皮温31℃），指端按压后毛细血管充盈时间3秒（健侧1.5秒）。冷水试验（将双手浸入4℃冷水中1分钟）：10秒后双手食指、中指、无名指出现明显苍白，2分钟后转为紫色，伴患者主诉“麻木、刺痛”，取出后保暖15分钟恢复红润。握拳试验（用力握拳30秒后松开）：松开后3秒双手食指、中指、无名指出现苍白，5秒后转为紫色，12秒后开始逐渐恢复红润。双足指端皮温30℃，毛细血管充盈时间2秒，冷水试验、握拳试验均阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L），各项指标均正常；血沉（ESR）2mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）0.8mg/L（正常0-10mg/L）；抗核抗体（ANA）阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；类风湿因子（RF）阴性；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）均在正常范围；肝肾功能、电解质、血糖、血脂无异常。

影像学检查：双手X线片：双手骨骼未见明显骨质破坏、畸形，关节间隙正常；双手血管超声：双手指动脉血流速度减慢（食指动脉血流速度18cm/s，正常25-35cm/s），未见动脉狭窄、闭塞或血栓形成；胸部CT：双肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大。

其他检查：交感神经功能检查：皮肤划痕试验阳性（划痕后30秒出现红色条纹，持续5分钟，无白色条纹），提示交感神经兴奋性正常；甲襞微循环检查：管襻清晰，排列整齐，管襻数量正常（每mm28-10个），但管襻血流速度减慢（15mm/s，正常