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运动神经元病早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，58岁，退休教师，于202X年X月X日因“进行性右手无力伴肌肉跳动3个月，加重1周”入院。患者已婚，育有1子，子女均在本地工作，家属陪伴意愿强；既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史（父母均已故，死因分别为肺癌、脑梗塞，无类似神经系统疾病史）。患者入院时意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠基本正常，大小便无异常，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2，属于正常体重范围。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右手握力下降，表现为拿笔写字时笔画歪斜、握笔不稳，需用左手辅助才能完成书写；同时伴右手大鱼际肌不自主跳动，夜间休息时明显，每次持续3-5秒，间隔10-20分钟发作1次，无疼痛、麻木感。起初患者认为是“过度劳累”，未重视，自行减少书写活动后症状无缓解。1个月前患者发现右手大鱼际肌较左侧略萎缩，按压无压痛；1周前出现左手无力，穿衣时左手抬举困难，需家属协助才能将衣袖套入，遂前往当地医院就诊，完善肌电图检查后提示“右侧正中神经、尺神经运动传导异常”，为进一步诊治转入我院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，对答切题；颅神经检查未见异常（眼球运动正常，面肌对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及颤动）；四肢肌张力正常，右手肌力4级（能抗中等阻力完成关节活动，但较健侧费力），左手肌力4+级（能抗较大阻力完成关节活动，仅轻微费力），双下肢肌力5级（能抗最大阻力完成关节活动，无费力感）；右手大鱼际肌、骨间肌轻度萎缩，左手肌肉无明显萎缩；双侧肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，病理征（Babinski征、Chaddock征）均阴性；深浅感觉检查（痛觉、触觉、位置觉）正常；共济运动检查（指鼻试验、跟膝胫试验）正常，无闭目难立征。

其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛。

（四）辅助检查

肌电图检查（外院，入院前1周）：右侧正中神经运动传导速度38m/s（正常参考值45-60m/s），波幅4.2mV（正常参考值≥5mV）；右侧尺神经运动传导速度36m/s（正常参考值40-55m/s），波幅3.8mV（正常参考值≥4mV）；右侧第一骨间肌、大鱼际肌记录到纤颤电位和正锐波，左侧上肢肌肉未记录到异常电位；双下肢神经传导速度及波幅正常，未见纤颤电位。

血液检查（入院当日）：血常规：白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50%-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199）均正常；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，排除自身免疫性疾病。

影像学检查（入院后第2日）：头颅MRI：脑实质未见明显梗死灶、出血灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无明显增宽；颈椎MRI：C4-C5、C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号正常，排除颈椎病导致的神经损伤。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍：与运动神经元损伤导致上肢肌力下降、肌肉萎缩有关

依据：患者右手肌力4级、左手肌力4+级，右手大鱼际肌轻度萎缩，表现为写字困难、穿衣需协助，日常活动能力下降；肌电图提示右侧上肢神经运动传导异常，存在运动神经元损伤证据。

（二）有营养失调的风险（低于机体需要量）：与运动神经元病导致肌肉消耗增加、潜在吞咽功能异常有关

依据：运动神经元病患者因肌肉持续失神经支配，肌肉蛋白分解代谢增强，需额外增加蛋白质摄入以维持肌肉量；患者目前虽无吞咽困难，但疾病进展可能导致吞咽肌肉无力，且患者右手进食动作协调性下降，存在进食效率降低的潜在风险；入院时虽体重正常，但需警惕长期肌肉消耗导致的营养不足。

（三）焦虑：与疾病进