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真菌性心肌炎轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，某企业职员，于202X年X月X日因“发热伴胸闷、乏力3天，加重1天”入院，收治于心血管内科。患者既往无吸烟、饮酒史，家族中无心血管疾病及真菌感染性疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.8℃，伴轻微胸闷症状，活动后胸闷明显加重，休息30分钟左右可缓解，同时伴随全身乏力，无胸痛、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道症状，无恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。患者自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）”1粒后，体温可暂时降至37.5℃左右，但间隔6-8小时后体温再次升高。1天前患者上述症状加重，步行50米即出现明显胸闷，休息后缓解时间延长至1小时，遂前往我院门诊就诊。门诊查心肌酶谱示肌酸激酶（CK）278U/L（正常参考值40-200U/L）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）30U/L（正常参考值0-25U/L）；心电图示窦性心动过速（心率110次/分），偶发室性早搏（每分钟3-5次）；血常规示白细胞计数11.0×10?/L（正常参考值4-10×10?/L）、中性粒细胞百分比78%（正常参考值50%-70%）。门诊以“心肌炎？”收入院进一步诊治。

（三）既往史与个人史

患者既往有2型糖尿病病史5年，长期规律口服二甲双胍缓释片（0.5g/片），每日2次，每次1片，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-10.0mmol/L，无糖尿病并发症。否认高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；否认长期使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂病史；否认疫区旅居史及真菌感染患者接触史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温（T）38.6℃，脉搏（P）108次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及心包摩擦感。心界无扩大（叩诊左心界位于左锁骨中线第5肋间），心率108次/分，心律不齐，可闻及偶发室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4-5次。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：血红蛋白（Hb）135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）40U/L（正常参考值0-40U/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；空腹血糖7.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%（正常参考值4.0%-6.0%）；心肌酶谱：CK285U/L，CK-MB32U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（正常参考值109-245U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL）；真菌相关检查：咽拭子真菌培养（入院后第1天采集），3天后回报培养出白色念珠菌，真菌涂片可见真菌孢子及菌丝；真菌D-葡聚糖检测（G试验）85pg/mL（正常参考值60pg/mL）。

影像学及心电图检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，无胸腔积液；心脏超声（入院后第2天完成）示左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室收缩末期内径30mm（正常参考值25-40mm），左心室射血分数（LVEF）56%（正常参考值5