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真菌性心肌炎重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，建筑工人，于2025年3月12日因“胸闷、气促1周，加重伴发热3天”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，自行步入病房（入院后1小时因症状加重改为平车转运），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。患者否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无心血管疾病及真菌感染性疾病病史。

（二）主诉

胸闷、活动后气促1周，加重伴发热（最高体温38.9℃）3天，夜间不能平卧，伴双下肢水肿、乏力、食欲减退。

（三）现病史

患者1周前无明显诱因出现胸闷，以胸骨后为主，呈压榨样，活动后明显加重，休息3-5分钟可缓解，未予重视；3天前上述症状加重，休息时仍感胸闷，伴气促、发热，体温波动于37.8-38.9℃，夜间无法平卧，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿（膝关节以下），伴乏力、食欲减退，每日进食量约为平时1/2，偶有恶心，无呕吐、胸痛、咯血。于当地社区医院就诊，查血常规示“白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞78.5%”，给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注每日2次”抗感染治疗3天，症状无缓解且加重，遂转至我院急诊。急诊查肌钙蛋白I3.1ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），BNP1780pg/mL（正常参考值0-100pg/mL），心电图示“快速心房颤动，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV”，以“急性心肌炎？心功能不全”收入心内科重症监护室（CCU）。

（四）既往史

患者有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次+格列美脲片2mg每日1次”降糖治疗，入院前3个月未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8-10mmol/L；否认高血压、冠心病、慢性肺部疾病病史；否认手术、输血史；1年前因“足癣”外用“克霉唑乳膏”治疗1个月后症状缓解，未复查。

（五）身体评估

入院时生命体征：体温38.7℃，脉搏122次/分（心房颤动律），呼吸26次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（未吸氧状态）。意识清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜苍白），皮肤黏膜无黄染、皮疹，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约占肺野1/3），无干性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率122次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压后恢复时间约5秒；生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规（3月12日）：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞82.1%，淋巴细胞15.3%，血红蛋白98g/L，血小板210×10?/L；血生化：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），钾3.4mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I3.2ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（正常参考值109-245U/L）；BNP1820pg/mL；真菌相关检查：血真菌培养（3月12日）提示白色念珠菌生长，真菌D-葡聚糖检测86pg/mL（正常参考值＜20pg/mL），半乳甘露聚糖检测（GM试验）0.8（正常参考值＜0.5）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素23μmol/L。

影像学检查：胸部X线片（3月12日）：心影增大（心胸比0.62），双肺中下野片状模糊影，提示肺淤血、肺水肿；心脏超声（3月13日）：左心室舒张末期内径65mm（正常参考值男＜55mm），左心室射血分数（LVEF）32%，左心室壁弥漫性运动减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压48mmHg（正常参考值＜30mmHg）；腹部超声（3月14日）：肝肿大（右叶最大斜径15cm），脾未见异常，腹腔少量积液（深度约2cm）。

心电图（3月12日-3月15日）：持续快速心房颤动，心率波动于110-130次/分，3月14