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工伤死亡赔偿协议书

甲方（用人单位/负责人）：

名称/姓名：[用人单位全称或负责人姓名]

法定代表人/主要负责人：[如适用，填写姓名及职务]

单位地址/住址：[详细地址]

统一社会信用代码/身份证号码：[填写相应代码或号码]

联系方式：[电话号码]

乙方（工亡职工近亲属）：

鉴于[工亡职工姓名]（以下简称“死者”）系甲方职工，于[日期]在工作中不幸发生工伤事故，并经抢救无效于[日期]死亡。根据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》及相关法律法规规定，乙方作为死者的法定第一顺序继承人，现就死者因工死亡一事的赔偿问题，经双方友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

乙方具体包括以下近亲属：

1.配偶：[姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[住址]，联系电话：[电话号码]

2.子女：[姓名1]（与死者关系：子/女），身份证号码：[号码]，住址：[住址]；

[姓名2]（与死者关系：子/女），身份证号码：[号码]，住址：[住址]

（如有多名子女，请逐一列明）

3.父母：[父亲姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[住址]；

[母亲姓名]，身份证号码：[号码]，住址：[住址]

4.其他近亲属：（如有其他符合法律规定的近亲属，请列明）

乙方代表：[姓名]（系死者的[关系，如配偶/长子等]），作为乙方全体成员的授权代表，负责签署本协议及处理与本协议相关的一切事宜。乙方全体成员确认并同意，由[乙方代表姓名]所作出的与本协议相关的意思表示及行为，对乙方全体成员均具有法律约束力。

事件概述：

死者[工亡职工姓名]，[性别]，[出生年月]，生前系甲方[部门]员工，岗位为[岗位名称]，于[入职日期]入职甲方。

[日期][具体时间，如：上午/下午X时X分]左右，死者在[工作地点]从事[工作内容]时，因[简述事故原因，如：意外坠落/机械伤害等]导致受伤。事故发生后，死者被立即送往[医院名称]进行抢救，经全力抢救无效，于[日期][具体时间]宣告死亡。

经双方确认，死者[工亡职工姓名]的死亡情形符合《工伤保险条例》第十四条第[具体款项，如：一]项之规定，属于工伤死亡。

赔偿事项及金额：

经双方协商一致，甲方同意就死者因工死亡事宜，向乙方支付以下各项赔偿款项，共计人民币[具体金额]元（大写：人民币[中文大写金额]整）。此金额为甲方对乙方因本次工亡事件所造成的全部损失（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、误工费以及乙方为处理本次事故所支出的其他一切合理费用等）的最终、一次性赔偿。具体构成如下（可根据协商情况选择列明或概括）：

1.丧葬补助金：人民币[具体金额]元。

2.供养亲属抚恤金：人民币[具体金额]元。（注：如协商一次性支付，需明确计算标准及年限；如按法定标准按月支付，则另行约定支付方式、期限及金额）

3.一次性工亡补助金：人民币[具体金额]元。

4.其他费用（含精神损害抚慰金等）：人民币[具体金额]元。

支付方式及期限：

1.甲方应于本协议签订生效后[具体天数，如：七]个工作日内，将上述全部赔偿款一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

开户名：[乙方代表姓名或乙方共同指定的账户名]

开户行：[银行名称及支行]

账号：[银行账号]

2.乙方在收到上述赔偿款项后，应向甲方出具由乙方代表签字并加盖指印的收款收据。

双方权利与义务：

1.甲方权利与义务：

*甲方应按照本协议约定的时间和金额，及时、足额向乙方支付赔偿款项。

*甲方支付完毕全部赔偿款项后，有权要求乙方履行本协议约定的各项承诺与义务。

*甲方应配合乙方办理与工亡待遇相关的必要手续（如涉及社保赔付，甲方应提供必要的协助）。

2.乙方权利与义务：

*乙方有权按照本协议约定获得全部赔偿款项。

*乙方在收到全部赔偿款项后，应确保将该款项在乙方内部成员之间按照相关法律规定及家庭内部协商进行合理分配，因分配产生的任何纠纷与甲方无关。

*乙方应向甲方提供办理工亡赔偿事宜所需的全部证明材料（如：身份证明、亲属关系证明、死亡证明、火化证明、户口注销证明等）的原件及复印件，并保证所提供材料的真实性、合法性和完整性。

特别约定与声明：

1.乙方确认，已就本协议所涉赔偿事宜向相关法律专业人士进行过咨询或已充分了解《工伤保险条例》等相关法律法规关于工伤死亡赔偿的规定，并清楚知晓其应享有的法定权利。

2.本协议约定的赔偿金额是双方在平等自愿、协商一致的基础上确定的，系双方真实意思表示。乙方确认该赔偿金额已充分考虑了所有可能的损失和补偿，足以弥补乙方因本次工亡事件所遭受的全部损