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支气管腺样囊性癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷3月，加重伴咯血1周”于202X年X月X日入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟；既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者家庭经济条件一般，育有1子1女，子女均在外务工，妻子陪同入院，对患者病情较为担忧，家庭支持度良好。

（二）病史采集

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色黏液痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷，休息后可缓解，未予重视。1个月前咳嗽加重，痰液转为黄色黏痰，量增至20-30ml/日，胸闷症状频繁出现，夜间平卧时明显，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，每日3次）5天，症状无改善。1周前出现痰中带血，呈鲜红色，量约5-10ml/日，伴右胸部隐痛，遂至当地医院就诊，胸部CT示“右肺上叶支气管腔内占位性病变，伴右肺上叶阻塞性肺炎”，为进一步诊治转入我院。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，右肺叩诊呈轻度浊音，左肺叩诊呈清音；右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。患者主诉右胸部隐痛，视觉模拟疼痛评分（NRS）4分，活动后疼痛加重；咳嗽时痰中带血，今日咯血约8ml，呈鲜红色；活动后胸闷明显，日常行走50米即需休息。

（四）辅助检查

影像学检查：胸部增强CT（202X年X月X日，我院）示右肺上叶支气管腔内见一大小约2.3cm×1.8cm软组织密度影，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，相应支气管管腔狭窄（狭窄程度约60%），右肺上叶局部肺组织呈斑片状高密度影，提示阻塞性肺炎；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。纤维支气管镜检查（202X年X月X日，我院）示右肺上叶支气管开口处见新生物，表面粗糙，质脆，触之易出血，钳取3块组织送病理检查；镜下见支气管黏膜充血、水肿，管腔狭窄，通气受阻。

病理检查：支气管黏膜活检病理示（右肺上叶）支气管腺样囊性癌（低分化），免疫组化结果：CK（+）、CK7（+）、CD117（+）、S-100（+）、Ki-67指数约25%。

肺功能检查：（202X年X月X日，我院）用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.9L，占预计值62%；FEV1/FVC68%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

实验室检查：血常规（202X年X月X日，我院）：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N）78.5%（参考值50%-70%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血气分析（未吸氧，202X年X月X日，我院）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）65mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）42mmHg（参考值35-45mmHg），血氧饱和度（SaO?）92%（参考值95%-100%）。肝肾功能、电解质、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE）均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与支气管管腔狭窄导致肺通气不足、阻塞性肺炎引起肺换气功能下降有关。依据：患者活动后胸闷明显，未吸氧状态下PaO?