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自身免疫性胆管炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，身高160cm，入院时体重55kg，BMI21.5kg/m2。患者文化程度为高中，医疗费用支付方式为城镇职工医疗保险，对自身疾病认知程度较低，入院时存在明显焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者因“皮肤、巩膜黄染伴瘙痒1个月，加重3天”于202X年X月X日入院。1个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，瘙痒以四肢、躯干为主，夜间明显，影响睡眠，无腹痛、寒战、发热，无恶心、呕吐，无尿色加深及粪便颜色变浅。自行涂抹“止痒药膏”（具体不详）后症状无缓解，3天前黄染及瘙痒症状加重，尿液颜色加深呈茶色，粪便颜色略变浅，遂至我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素45.2μmol/L，ALT185U/L，AST152U/L，ALP320U/L，GGT410U/L；自身抗体：ANA阳性（1:320，核颗粒型），AMA阳性（1:640）；腹部超声提示“肝内胆管轻度扩张，胆囊壁毛糙”，为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来，食欲下降约30%，进食后偶有腹胀，近1个月体重下降2.5kg，睡眠质量差，入睡时间延长至1-2小时，夜间因瘙痒频繁觉醒，二便如上述，精神状态欠佳。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史，无化学物质、放射性物质接触史。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”，父亲及儿子体健，无肝胆疾病家族史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，问答切题。皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，四肢皮肤可见散在抓痕，最长约2cm，无皮肤破溃、红肿及渗出。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

肝功能（入院第1天）：总胆红素68.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素45.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），ALT185U/L（参考值7-40U/L），AST152U/L（参考值13-35U/L），ALP320U/L（参考值45-125U/L），GGT410U/L（参考值7-32U/L），白蛋白35.2g/L（参考值35-50g/L），球蛋白32.1g/L（参考值20-35g/L），白球比1.1（参考值1.2-2.5）。

自身抗体（入院第2天）：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗线粒体抗体（AMA）阳性（1:640），抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）阳性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性，抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阴性。

其他：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白128g/L，血小板215×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05；粪便常规+潜血：粪便颜色浅黄，潜血阴性，粪便脂肪定量8.5g/24h（参考值7g/24h）；血糖、血脂、电解质均在正常范围。

影像学检查

腹部超声（入院第1天）：肝形态大小正常，肝内胆管轻度扩张，肝实质回声均匀，胆囊壁毛糙，壁厚3mm，胆囊内未见结石及息肉，胰腺形态大小正常，脾不大，门静脉内径10mm。

MRCP（入院第3天）：肝内小胆管弥漫性狭窄、分支减少，肝外胆管未见明显扩张，胆囊体积正常，壁略厚，符合自身免疫性胆管炎影像学表现。

（六）诊断结果

根据患者临床表现、实验室检查及影像学检查，结合2018年美国肝病学会（AASLD）自身免疫性胆管炎诊断标准，明确诊断为：1.自身免疫性胆管炎；2.胆汁淤积性黄疸；3.轻度营养不良。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）有皮肤完整性受损的风险

与胆汁淤积导致皮肤瘙痒、患者搔抓行为有关。依据