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自体瓣膜心内膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，于202X年X月X日因“发热伴胸闷、气促1周，加重2天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史，无手术、输血史；有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史20年，长期口服“地高辛0.125mgqd”“呋塞米20mgqd”控制心功能，未接受手术治疗。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，呈弛张热，伴畏寒、全身乏力，活动后出现胸闷、气促，休息30分钟后症状可稍缓解，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无头晕、头痛。自行在当地药店购买“布洛芬片”（0.2g/次，每日3次）口服，体温可暂时降至37.8℃左右，但停药后体温反复升高。2天前上述症状加重，静息状态下仍感胸闷，夜间无法平卧（需垫高枕头至30°方可入睡），伴双下肢轻度凹陷性水肿，遂至当地医院就诊。

当地医院查血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比10.1%；胸片示“心影增大，双肺下叶模糊影”；心脏超声提示“二尖瓣狭窄（中度）伴反流（轻度），二尖瓣前叶可见大小约0.8cm×0.6cm异常回声（考虑赘生物）”。为进一步诊治，患者转入我院，门诊以“自体瓣膜心内膜炎、风湿性心脏病二尖瓣狭窄”收入心内科。

（三）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，营养中等，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染，颜面及双下肢可见散在瘀点（直径1-2mm，压之不褪色），口腔颊黏膜可见1处直径约0.5cm浅表溃疡（无渗血）。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颌下、颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音（吸气末明显），无干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm处，搏动增强；心界向左下扩大（叩诊左心室浊音界达左腋前线）；心率112次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音（3/6级）及收缩期吹风样杂音（2/6级），肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢脊柱：双下肢轻度凹陷性水肿（膝关节以下明显），四肢肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞14.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.3%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；

血培养（入院第1天，寒战期采集外周静脉血2套+中心静脉血1套）：24小时后回报草绿色链球菌生长，药敏试验示对青霉素G、头孢曲松敏感，对庆大霉素中度敏感；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

影像学与心电检查：

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率110次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平（提示心肌轻度缺血）；

心脏超声（入院第2天，经胸）：二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积1.2cm2（中度狭窄，正常＞2.0cm2），二尖瓣前叶可见1处大小约0.9cm×0.7cm赘生物（形态不规则，回声不均匀），二尖瓣反流（中度），左心房扩大（前后径45mm，正常＜38mm），左心室舒张末期内径52mm（正常＜55mm），射血分数（EF）58%（正常＞50%）；

胸片（入院当日）：心影呈“梨形心”（二尖瓣型心），双肺门影增浓，双肺下叶可见散在片絮状影（提示肺淤血）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与草绿色链球菌感染所致自体瓣膜心内膜炎有关

依据：患者入院时体温38