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2025年疾控慢病科工作总结

2025年，在上级疾控部门指导及单位统筹部署下，慢病科紧扣“防、治、管、控”核心目标，以“精准监测、综合干预、协同联动、能力提升”为主线，围绕高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）、癌症等重点慢病，系统推进监测预警、高危干预、健康促进、能力建设等工作，全年各项任务指标超额完成，区域慢病防控体系进一步完善，居民健康素养与患者管理质量显著提升。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、监测预警体系提质增效，数据驱动决策能力显著增强

以“数据精准化、分析动态化、应用实战化”为目标，全面优化慢病监测网络。一是升级区域慢病监测平台2.0版，完成与32家社区卫生服务中心、12家乡镇卫生院电子健康档案系统的深度对接，实现高血压、糖尿病患者诊疗、随访、用药数据实时同步，平台覆盖常住人口92.6万（占全市常住总人口87.3%），较2024年扩展15个基层机构，数据更新时效由72小时缩短至4小时。二是强化数据质量管控，制定《慢病监测数据质控操作手册》，通过“系统自动校验+人工抽样复核”双轨模式，全年核查异常数据2.1万条，修正率98.7%，高血压、糖尿病患者基础信息准确率从89%提升至95%，关键指标（如血压、血糖值）完整率达99.2%。三是深化监测结果应用，按月生成《区域慢病动态监测简报》，全年发布12期，重点分析不同年龄、性别、区域的慢病流行特征。例如，监测显示65岁以上老年人群高血压患病率达63.4%，较2024年上升2.1个百分点；农村地区糖尿病知晓率（58.2%）低于城区（69.5%），据此向市卫健委提交《关于加强农村地区糖尿病早期筛查的建议》，推动将“农村糖尿病筛查车巡回服务”纳入2026年民生项目。

二、高危干预精准落地，重点慢病管理质量稳步提升

聚焦“早发现、早干预、早控制”，以高血压、糖尿病为突破口，联动基层医疗机构、家庭医生团队，构建“筛查-评估-干预-随访”闭环管理模式。一是扩大高危人群筛查覆盖面。联合基层机构开展“慢病高危人群健康行”活动，全年累计筛查18岁以上人群23.5万人次，其中检出高血压高危1.2万例（血压130-139/85-89mmHg）、糖尿病高危8600例（空腹血糖5.6-6.9mmol/L），均建立健康档案并纳入3个月强化干预。二是深化“三高共管”试点。在8个街道开展高血压、高血糖、高血脂联合管理试点，通过家庭医生团队“1+1+N”服务模式（1名全科医生、1名公卫护士、N名健康管理师/志愿者），为3200名“三高”共患患者制定个性化干预方案，涵盖饮食指导（如限盐限油具体量化指标）、运动处方（每周150分钟中等强度运动）、药物调整（联合用药比例从42%提升至58%）及心理疏导。试点3个月后，患者血压达标率（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）从51%升至68%，空腹血糖达标率（＜7.0mmol/L）从45%升至60%，低密度脂蛋白达标率从38%升至52%。三是强化患者规范管理。面向全市21.3万高血压患者、8.7万糖尿病患者，推行“分类分级随访”机制：对控制达标患者（血压/血糖稳定）每季度1次电话随访，对控制未达标患者每月1次面对面随访并调整方案。全年高血压患者规范管理率从68%提升至75%，糖尿病患者规范管理率从62%提升至69%；高血压患者血压控制率（血压＜140/90mmHg）达58%（较2024年+5%），糖尿病患者糖化血红蛋白控制率（＜7.0%）达55%（较2024年+7%）。四是推进慢阻肺与癌症早筛。联合呼吸科、肿瘤科专家，在12家社区卫生服务中心开展肺功能筛查，覆盖40岁以上吸烟/职业暴露人群1.8万人次，检出慢阻肺高危2300例，转诊确诊580例并纳入长期管理；依托“两癌”筛查项目（乳腺癌、宫颈癌）及结直肠癌机会性筛查，全年完成癌症初筛12.6万人次，检出疑似病例1200例，确诊癌症210例，早期癌症占比达42%（较2024年+8%），为患者争取了宝贵治疗时间。

三、健康促进多元融合，居民健康行为习惯加速养成

以“普及健康知识、营造支持环境、培育自主意识”为抓手，构建“政府主导、部门协同、社会参与”的健康促进网络。一是深化健康科普品牌建设。围绕“全国高血压日”“联合国糖尿病日”“世界慢阻肺日”等节点，开展“百场慢病防治科普巡讲”活动，覆盖15个街道、20个乡镇，举办讲座212场，参与居民3.8万人次；联合市融媒体中心制作“慢病防控”系列短视频12期（内容包括“家庭血压测量5个关键点”“糖尿病患者的餐桌选择”等），通过微信公众号、短视频平台推送，总播放量超500万次，互动留言2.3万条；编印《慢病防治手册（2025版）》10万册，结合基层随访、社区活动发放至居民手中，内容涵盖常见症状识别、生活方式调整、就医指南等实用信息，经