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2型糖尿病伴糖尿病肾病患者的循证个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，56岁，退休教师，因“反复口渴、多饮、多尿10年，双下肢水肿1月，加重伴乏力3天”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为职工医保。入院时意识清楚，精神萎靡，对疾病预后存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现口渴、多饮（每日饮水量约2500-3000ml）、多尿（每日尿量约2000-2500ml），体重半年内下降5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予口服“二甲双胍片0.5gtid、格列美脲片2mgqd”治疗，血糖控制波动较大（空腹血糖7.5-10.3mmol/L，餐后2小时血糖11.2-15.6mmol/L）。1年前患者定期复查时发现尿微量白蛋白/肌酐比值280mg/g，血肌酐132μmol/L，诊断为“糖尿病肾病（IV期）”，医生建议调整治疗方案为胰岛素治疗，但患者因担心注射疼痛及药物依赖拒绝，继续口服药物治疗。1月前患者出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，伴活动后乏力，未予重视；3天前水肿加重，蔓延至膝关节以下，乏力明显，行走需家人搀扶，夜间平卧时感胸闷，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病（IV期）、慢性肾功能不全（代偿期）”收入内分泌科。

（三）既往史与个人史

既往无高血压、冠心病、脑血管疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，久坐时间长，每日户外活动不足30分钟；饮食偏好高碳水化合物（每日主食约250-300g），喜食甜食（每周食用蛋糕、甜点3-4次），每日饮水量不规律。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，儿子无糖尿病病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（卧位）、138/85mmHg（立位），身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复，双侧足背动脉搏动减弱（左侧搏动强度1+，右侧1+，正常为2-3+），四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖12.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.6mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%（正常＜7.0%），空腹C肽1.2ng/mL（正常1.1-4.4ng/mL），餐后2小时C肽2.5ng/mL（正常餐后为空腹2-3倍），胰岛素释放试验提示胰岛素分泌峰值延迟，存在胰岛素抵抗。

肾功能检查：血肌酐156μmol/L（女性正常44-97μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常2.86-7.14mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42mL/（min?1.73m2）（正常≥90mL/（min?1.73m2），提示慢性肾脏病3期），尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）380mg/g（正常＜30mg/g，提示大量白蛋白尿），24小时尿蛋白定量1.8g（正常＜0.15g/24h）。

电解质与血脂检查：血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，轻度降低），血磷1.6mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L）；总胆固醇6.5mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L