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2025年疾控慢病科工作总结和年工作要点

2025年，在中心党委的统筹领导下，慢病科紧扣“防筛管治康”全链条防控主线，以高血压、糖尿病、癌症、心脑血管疾病为重点，协同推进健康支持性环境建设、高危人群干预、信息化管理升级等核心任务，各项工作取得阶段性成效。全年累计管理高血压患者42.3万人、糖尿病患者15.8万人，规范管理率分别达78%、75%，较2024年提升6个、5个百分点；癌症早诊早治覆盖10类高风险人群，完成筛查2.1万例，阳性检出率9.2%；心脑血管事件报告发病率同比下降3.1%，超额完成年度防控目标。现将具体工作情况总结如下：

一、重点疾病防控提质增效，管理精度持续提升

1.高血压、糖尿病全程管理强化。以“精准筛查-规范随访-动态评估”为路径，联合基层医疗机构开展“慢病管理质量提升行动”。一方面，依托家庭医生签约服务，将35岁以上首诊测血压、40岁以上空腹血糖检测纳入基层诊疗常规，全年新增发现高血压患者2.8万人、糖尿病患者0.9万人，较上年增长15%、12%；另一方面，优化随访方案，针对血压≥160/100mmHg或血糖≥11.1mmol/L的高风险患者，推行“双周随访+远程监测”模式，通过智能手环、电子血压计等设备实时采集数据，由县级专家团队远程指导调整用药，全年干预高风险患者1.2万人次，血压、血糖达标率分别提升至42%、38%（2024年为37%、33%）。

2.癌症早筛早诊扩面增效。聚焦本地高发癌种（肺癌、结直肠癌、上消化道癌），制定“分层分类”筛查策略：城市地区以社区为单位，通过“健康档案+风险评估问卷”精准锁定40-75岁高风险人群，联合三甲医院开展低剂量螺旋CT（肺癌）、胃肠镜（上消化道癌）筛查；农村地区依托乡镇卫生院，利用便潜血检测（结直肠癌）、血清胃功能检测（胃癌）等适宜技术下沉服务。全年完成城市癌症早诊早治项目1.2万例、农村上消化道癌早筛8000例，阳性患者规范转诊率达95%，其中早期癌症占比68%，较上年提高10个百分点。联合病理科、肿瘤科建立“筛查-诊断-治疗”绿色通道，缩短患者确诊时间至7个工作日内（2024年为12个工作日）。

3.心脑血管疾病综合防控深化。以“减少发病、降低死亡”为目标，重点推进两项关键措施：一是强化急性事件监测，完善“医院-疾控-社区”三级报告网络，全年收集心脑血管事件报告1.8万例，同比增加5%（因监测覆盖率提升），其中脑卒中报告发病率185/10万，较上年下降2.3%；二是开展“高危人群干预包”服务，针对血脂异常、肥胖、吸烟等6类高危因素，为2.5万名重点人群提供“1对1”健康指导，包括个性化膳食方案（如每日盐摄入≤5g、油≤25g）、运动处方（每周中等强度运动≥150分钟）及戒烟干预（提供尼古丁替代疗法咨询）。6个月随访显示，干预人群低密度脂蛋白胆固醇平均下降0.4mmol/L，腰围平均缩小3cm，吸烟戒断率达22%。

二、健康支持性环境全域覆盖，行为干预成效显现

1.健康细胞工程扩面升级。以“健康社区、健康单位、健康学校”创建为抓手，推动健康支持性环境向基层延伸。全年新增省级健康社区20个、健康食堂15家、健康学校10所，实现街道级健康社区覆盖率达85%（2024年70%）。在健康社区内配套建设“15分钟健康服务圈”，包括健康步道（累计120公里）、健身路径（新增50条）、社区健康小屋（覆盖率90%），其中健康小屋配备身高体重仪、腰围尺、血糖血压检测仪等设备，全年服务居民12万人次，筛查出血压异常1.1万人、血糖异常0.4万人。

2.重点人群健康教育精准落地。针对儿童青少年、职业人群、老年人三类重点群体，开发“分龄分层”科普产品：儿童青少年聚焦“三减三健”（减油减盐减糖、健康口腔健康体重健康骨骼），联合教育部门在30所小学开展“健康课间操”“营养午餐评比”活动，覆盖学生2.5万名，调查显示学生含糖饮料消费频率下降28%；职业人群围绕“久坐、熬夜、高压力”等健康风险，在50家企业开展“职场健康微课堂”，推广“工间10分钟运动”“20-20-20护眼法”，参与职工1.8万人，颈椎不适发生率下降15%；老年人重点普及“慢病自我管理”“跌倒预防”知识，通过社区讲座、短视频（制作科普视频20个，播放量超500万次）等形式覆盖60岁以上人群8万人次，老年人规范用药知晓率从55%提升至72%。

3.社会动员机制创新突破。联合工会、妇联、团委等部门组建“健康志愿者联盟”，招募慢病患者家属、退休医务人员、健身教练等志愿者2000名，开展“同伴教育”“健康达人评选”等活动。例如，在10个社区试点“糖友互助小组”，由控糖效果良好的患者分享饮食控制经验，小组内成员血糖达标率较普通管理人群高12个百分点；在健康食堂推广“减盐减油”厨师培