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2025年疾控慢病科人员年度工作总结

2025年，在单位领导的统筹指导下，慢病科围绕“防、治、管、控”一体化目标，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病及癌症等重点慢性病防控，以“强基础、提能力、促协同、重实效”为工作主线，系统推进全人群全周期健康管理，全年各项任务指标超额完成，区域慢性病综合防控水平显著提升。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、重点疾病精准防控，管理质效持续提升

以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）为核心，强化“筛查-建档-干预-随访”闭环管理。全年联合基层医疗机构完成18岁以上常住居民免费体检52.6万人次，其中检出高血压患者3.2万人（新发现8600例）、糖尿病患者1.8万人（新发现4200例），较2024年筛查覆盖率提升8%。针对“两病”患者，推行“分级分类+动态调整”管理模式：对血压/血糖控制达标、无并发症的低风险患者，由社区医生每季度电话随访+年度面访；对控制不稳定或合并心脑肾损害的中高风险患者，纳入家庭医生团队“1+1+1”包联管理（1名专科医生+1名社区医生+1名健康管理师），每月至少1次上门随访或视频指导。全年完成“两病”规范管理12.3万人次，规范管理率达89.6%（目标85%），控制率分别提升至68.2%（高血压）、62.5%（糖尿病），较去年分别增长4.1和3.7个百分点。

癌症防控方面，深化“早筛早诊”策略，联合市肿瘤医院开展肺癌（低剂量螺旋CT）、结直肠癌（粪便潜血+肠镜）、乳腺癌（钼靶+超声）三大高发癌症筛查项目，覆盖40-75岁高危人群2.1万人次，检出癌前病变及早期癌症287例，均及时转入专科医院治疗，患者5年生存率预期可提高15%以上。同步推进癌症登记报告质量提升，全年收集肿瘤病例报告卡1.3万份，审核通过率99.2%，漏报率控制在0.8%以内，数据完整性、准确性居全省前列。

二、健康促进纵深推进，行为干预成效显著

以“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动为抓手，构建“政府主导、部门协同、社会参与”的健康促进网络。联合教育、市场监管、工会等部门，在学校、机关、企业、社区四类场所开展“健康细胞”创建：在32所中小学开设“食育课堂”，通过“营养知识竞赛+食堂膳食干预”模式，学生日均食盐摄入量从6.2g降至5.1g；在15家机关单位推行“健康食堂”标准，配备限盐勺、控油壶，公示菜品热量，职工食堂油盐使用量同比减少20%；在28家企业设置“工间操打卡点”，联合体育协会开发“10分钟办公室健身操”视频，职工每周主动锻炼时长平均增加1.5小时；在56个社区打造“健康步道”“健身广场”，配套设置健康知识宣传牌，居民健康步道使用率达78%。

创新开展“慢病防治宣传月”系列活动，通过“线上+线下”融合宣传扩大覆盖面。线上依托微信公众号、短视频平台推出“慢病防治30讲”科普专栏，发布动画、案例短视频60期，累计播放量超200万次；线下组织“家庭健康大课堂”进社区活动120场，邀请临床专家、健康管理师现场讲解用药规范、饮食搭配、运动处方，覆盖居民1.8万人次。通过基线调查对比，居民慢性病核心知识知晓率从68.3%提升至79.5%，健康行为形成率从51.2%提升至63.4%。针对老年群体，联合老年大学开设“慢病自我管理”课程，培养“健康老人辅导员”200名，通过“同伴教育”模式带动3000余名老年患者掌握血压/血糖自测、用药记录等技能，患者随访依从性提高35%。

三、监测体系优化升级，数据赋能决策支撑

完成区域慢性病监测信息系统2.0版开发，整合“两病”管理、肿瘤登记、死因监测、营养调查等多源数据，实现“实时采集-智能分析-预警推送”功能。系统接入基层医疗机构HIS系统、体检中心数据平台，自动抓取患者诊疗、体检信息，减少人工录入误差，数据上报及时率从85%提升至98%。针对异常数据（如连续3次随访血压未达标、半年内未复查糖化血红蛋白的患者），系统自动生成预警清单，推送至管理医生手机端，全年触发预警信息4.2万条，干预响应率100%。

强化数据深度分析与应用，形成《2025年区域慢性病流行特征报告》《“两病”管理薄弱环节分析》《重点人群健康行为干预效果评估》等专题报告7份，为政策制定提供精准依据。例如，根据报告中“65岁以上独居老人高血压控制率仅58.7%”的结论，推动民政部门将“独居老人慢病管理”纳入“银龄关爱”工程，为1200名独居老人配备智能血压计，数据实时同步至家庭医生和社区网格员，实现“异常数据-医生干预-社区帮扶”联动响应，3个月内该群体控制率提升至65.4%。

四、能力建设多向发力，协同网络全面夯实

针对基层防控能力短板，开展“慢病防控能力提升年”系列培训。全年举办基层医生、护士、公卫人员专题培训班12期，覆盖1