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职业性冻伤Ⅰ度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，汉族，初中文化，已婚，育有1子，为某冷链物流有限公司搬运工，工龄8年。因“双手手指冻伤后麻木、刺痛3小时”于202X年X月X日10:00入院。患者主诉入院前3小时在-15℃~-12℃的冷链仓库内搬运冷冻肉类货物，工作时仅佩戴普通棉布手套（未穿戴单位配备的专用防寒手套），持续工作约2.5小时后出现双手手指麻木感，伴轻微刺痛，当时未重视，继续工作30分钟后因麻木感加重停止工作，脱离低温环境后自行用约45℃温水浸泡双手5分钟，自觉麻木感无缓解，且手指皮肤逐渐苍白，遂由同事陪同前往医院就诊，门诊查体后以“职业性冻伤（Ⅰ度，双手）”收入我科。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒（每周1~2次，每次饮啤酒约500ml），否认长期接触粉尘、化学毒物史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病及类似冻伤病史，儿子身体健康。

（三）身体评估

全身评估：体温（T）36.1℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估：双手手指（双侧拇指、食指、中指远节及中节）皮肤颜色苍白，触诊皮温约28℃（健侧手指皮温34℃），手指轻度肿胀（双侧拇指周径约3.2cm，健侧拇指周径约2.8cm；双侧食指周径约2.9cm，健侧食指周径约2.5cm），按压皮肤后弹性尚可，无凹陷性水肿，未见皮肤破损、水疱及溃疡，无渗液。患者主诉手指麻木感明显，伴持续性刺痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）5分，手指主动屈伸活动尚可，但活动时刺痛感加重。末梢血运检查：双侧手指指端毛细血管充盈时间约2秒（健侧约1秒），指端无发绀，未触及明显异常动脉搏动。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例29.8%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血酶时间（TT）13.8秒；生化检查：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）8.7μmol/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，空腹血糖（GLU）5.6mmol/L，钾离子（K?）3.9mmol/L，钠离子（Na?）138mmol/L，氯离子（Cl?）102mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，均在正常范围。

影像学及特殊检查：双手X线片：未见手指骨骼异常，无骨质破坏或骨折征象；皮肤温度测定：采用红外皮肤测温仪测定，双侧冻伤手指皮温28℃，健侧手指皮温34℃，温差约6℃；红外热成像检查：双侧拇指、食指、中指皮肤温度较周围正常皮肤低6~7℃，皮肤血流灌注尚可，无明显组织缺血坏死征象，符合Ⅰ度冻伤影像学表现；神经功能评估：肌电图检查示双侧手指感觉神经传导速度轻度减慢（正中神经感觉传导速度45m/s，正常参考值50~60m/s），运动神经传导速度正常，提示轻度周围神经损伤。

二、护理问题与诊断

（一）局部体温过低：与双手手指暴露于低温环境、热量散失过多有关

依据：患者双侧冻伤手指皮温28℃，低于健侧手指皮温（34℃），温差约6℃，且手指皮肤苍白、冰凉，符合局部体温过低的临床表现。

（二）急性疼痛：与冻伤部位组织缺血缺氧、神经末梢受刺激有关

依据：患者主诉双手手指持续性刺痛，VAS疼痛评分5分，活动时疼痛加重，肌电图提示双侧手指感觉神经传导速度轻度减慢，说明神