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子宫肌瘤合并贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，42岁，某公司行政职员，因“月经量增多2年，加重伴头晕乏力1个月”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2，无烟酒嗜好，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，否认遗传病及传染病史。

（二）病史采集

现病史：患者2年前无明显诱因出现月经量增多，较既往增多约1/3，经期延长至7-8天，周期维持28-30天，未予重视。1个月前月经量进一步增多，较既往增多2倍，经期延长至10-12天，伴持续性头晕、活动后乏力，偶有心悸，夜间可平卧，无胸痛、呼吸困难。在家自测血压105/65mmHg，未服药。门诊查血常规示Hb75g/L，妇科B超提示子宫前壁肌壁间肌瘤，遂以“子宫肌瘤，缺铁性贫血”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“胎儿窘迫”行剖宫产术，否认其他手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。近2年经期延长至7-8天，经量增多；近1个月经期10-12天，经量明显增多，每日更换卫生巾10-12片（均湿透）。

婚育史：24岁结婚，孕2产1，足月剖宫产1次，现有1子（10岁，健康），近1年无生育需求，未避孕。

（三）身体评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP108/66mmHg。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点；巩膜苍白，结膜无充血；口唇苍白，舌面光滑无溃疡；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，下腹部可见长约10cm横形剖宫产瘢痕，无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

妇科专科评估：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，增大如孕12周大小，质硬，表面不规则，可触及约5cm×4.5cm质硬结节，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常。

（四）辅助检查

血常规（入院当天）：WBC6.8×10?/L，N65%，L32%，Hb75g/L（正常参考值115-150g/L），RBC3.2×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），HCT23.5%（正常参考值35%-45%），MCV73.4fl（正常参考值82-100fl），MCH23.4pg（正常参考值27-34pg），MCHC319g/L（正常参考值316-354g/L），PLT256×10?/L。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁6.8μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白8μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力78μmol/L（正常参考值50-77μmol/L），转铁蛋白饱和度8.7%（正常参考值15%-45%）。

肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，均在正常范围。

凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L，均正常。

影像学检查：妇科B超（入院第2天）示子宫大小约9.5cm×8.8cm×7.6cm，子宫前壁肌壁间见5.2cm×4.8cm×4.5cm低回声结节，边界清，形态规则，CDFI示结节周边见少量血流信号；子宫内膜厚1.2cm，双侧附件未见异常，盆腔无积液。心电图示窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）心理社会评估

患者对病情存在中度焦虑，焦虑自评量表（SAS）评分58分，主要担忧：一是怀疑子宫肌瘤为恶性肿瘤，二是担心贫血影响身体健康，三是害怕手术风险及术后恢复，四是担心治疗影响工作与家庭生活。患者丈夫及儿子对其关心，愿意提供照顾支持，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。患者文化程度为大专，具备一定理解能力，愿意主动学习疾病相关知识。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险

与子宫肌瘤导致月经量过多（近1个月经期10-12天，经量较既往增多2倍，每日更换卫生巾10-12片且均湿透）有关。

（二）活动无耐力

与缺铁性贫血（Hb75g/L、血清铁6.8μmol/L）导致组织缺氧有关；证据支持：患者稍