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多学科会诊知情同意书

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，住院号：XXXXXX，于XX年XX月XX日入住XX科（XX床），经初步诊断为：XXX（具体疾病名称及分期/分型，如“右肺上叶腺癌cT2N1M0ⅢA期”“慢性肾功能不全（CKD4期）合并冠心病不稳定型心绞痛”等）。鉴于患者病情复杂，涉及多系统功能异常/存在诊断争议/治疗方案需多学科协同决策（根据实际情况选择说明），经主管医师（姓名：XXX，职称：XX）评估，建议启动多学科会诊（Multi-DisciplinaryTeam，MDT）以优化诊疗方案。为保障您的知情权益，现将多学科会诊相关事项详细说明如下：

一、多学科会诊的目的与意义

多学科会诊是由两个及以上相关学科的专家组成团队，针对复杂、疑难或涉及多系统的病例，通过集中讨论形成共识性诊疗意见的医疗模式。您当前的病情具有以下特点：（1）诊断尚未明确，需结合病理、影像、检验等多维度信息综合判断（如“肺部占位性质待查，需鉴别肺癌、结核球及炎性假瘤”）；（2）治疗方案存在争议，单一学科难以覆盖全病程管理（如“结直肠癌合并肝转移，需同步评估手术可行性、化疗方案及靶向治疗时机”）；（3）合并多器官功能障碍，需协调治疗矛盾（如“急性心肌梗死合并脑梗死，抗凝与抗血小板治疗需平衡出血风险”）。通过MDT，各学科专家可从不同专业视角分析病情，避免单学科局限性，提高诊断准确性，制定更精准、个体化的治疗策略（包括诊断路径、手术方案、药物选择、康复计划等），同时减少因反复转诊、重复检查带来的医疗资源浪费，缩短诊疗周期。

二、参与会诊的学科与人员

本次会诊将由XX科（牵头科室，如肿瘤内科）组织，根据您的病情特点，拟邀请以下学科专家参与：

1.XX科（如胸外科）：负责评估手术指征、术式选择及围手术期风险；

2.XX科（如放射治疗科）：提供放疗靶区设计、剂量分割方案及放疗并发症预防建议；

3.XX科（如医学影像科）：解读影像学资料（CT/MRI/PET-CT等），明确病灶特征及转移范围；

4.XX科（如病理科）：复核病理切片，补充免疫组化或基因检测建议（如EGFR、ALK突变状态）；

5.XX科（如麻醉科）：评估麻醉风险，制定术中监测及应急方案；

6.XX科（如重症医学科）：预判术后或治疗期间可能出现的重症情况，提出监护建议；

7.XX科（如营养科）：根据疾病消耗及治疗影响，制定个体化营养支持方案；

8.护理团队：参与护理难点讨论（如管路维护、并发症观察、康复训练指导）。

参与专家均为具备副主任医师及以上职称、在相关领域有丰富临床经验的专业人员（名单附后，需患者确认时可提供）。

三、会诊流程与时间安排

1.申请与准备阶段：主管医师已于XX年XX月XX日提交MDT申请，经MDT秘书组（由医务处/质控科人员组成）审核通过。各参与科室已提前3个工作日（XX年XX月XX日）收到您的病历资料（包括主诉、现病史、既往史、检查报告、影像胶片/电子影像、病理切片等），专家已完成初步阅片及病例分析。

2.会诊实施阶段：定于XX年XX月XX日XX时XX分在XX医院XX楼MDT专用会议室（或远程会诊平台）进行，时长约60-90分钟。流程包括：（1）主管医师汇报病情（10分钟）；（2）各学科专家依次发表意见（每学科5-8分钟）；（3）争议问题集中讨论（20-30分钟）；（4）形成共识性诊疗意见（10分钟）。

3.结果反馈阶段：会诊结束后24小时内，秘书组将整理专家意见，形成书面《多学科会诊记录》（包含诊断结论、治疗优先级、下一步检查/治疗计划、随访要求等），由牵头科室主任审核签字后，交主管医师向您及家属详细解释。

4.随访与调整阶段：主管医师将根据会诊意见实施诊疗，并定期（如术后1周、化疗2周期后）评估疗效。若病情变化（如肿瘤进展、出现新并发症），可再次启动MDT动态调整方案。

四、您的权利与义务

（一）您享有的权利

1.知情权：有权了解会诊的目的、参与人员、流程及可能产生的费用；有权要求主管医师或会诊专家对诊疗意见进行详细解释（如“为何建议先化疗再手术”“靶向药物的副作用及应对措施”）。

2.参与权：可在会诊前向主管医师补充病史（如“近期出现夜间阵发性呼吸困难”）或提出关注问题（如“希望保留器官功能”），主管医师将在病情汇报中重点说明；会诊过程中，若您在场（需提前申请），可在专家讨论结束后提问，专家将予以解答。

3.选择权：会诊意见为建议性方案，最终是否采纳由您及家属决定（如“专家建议手术，但您因个人意愿选择保守治疗”）。若对会诊结论有疑问，可要求补充其他学科意见或转外院会诊（需自行联系）。

4.隐私权：您的个人信息及病情资料仅用于本次会诊及后续诊