危重症患者早期活动个案护理报告.docxVIP

危重症患者早期活动个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽、呼吸困难3天，加重12小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院病情与主诉

患者3天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约10-15mL/日，无咯血、胸痛；自行服用“布洛芬”退热后体温反复，12小时前出现呼吸困难，活动后加重，无法平卧，家属送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO235mmHg，HCO3-18mmol/L，SaO282%；胸部CT示“双肺弥漫性磨玻璃影，双下肺实变影，伴少量胸腔积液”，急诊以“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”收入ICU。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏126次/分，呼吸34次/分，血压92/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg?min维持），SpO288%（经鼻高流量吸氧，FiO260%，流量60L/min）。意识清醒，GCS评分11分（E3V4M4），急性病容，口唇发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点；颈静脉无充盈，气管居中；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音；心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数18.7×10^9/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10^9/L；C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）8.9ng/mL；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖6.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.2s，活化部分凝血活酶时间35.6s，D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。

影像学检查：入院当日胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃密度影，以双下肺为著，双下肺可见斑片状实变影，双侧胸腔内可见少量弧形液性低密度影，纵隔内未见明显肿大淋巴结；入院第3天复查胸部CT，双肺磨玻璃影较前减轻，双下肺实变影范围缩小，胸腔积液基本吸收。

其他检查：心电图示窦性心动过速，心率128次/分，无ST-T段异常；床旁超声心动图示左室射血分数62%，各心腔大小正常，无心包积液。

（五）护理评估工具应用

APACHEⅡ评分：入院时评分22分（体温38.9℃得2分，心率126次/分得3分，呼吸34次/分得4分，血压92/60mmHg得4分，GCS11分得3分，血肌酐89μmol/L得0分，血钾3.8mmol/L得0分，HCO3-18mmol/L得4分），提示患者病情严重，死亡风险约30%。

早期活动风险评估：采用“危重症患者早期活动筛查表”评估，患者无颅内压增高（ICP＜20mmHg）、无未控制的心律失常、无活动性出血（血红蛋白稳定在110g/L以上）、无严重低血压（去甲肾上腺素剂量＜0.2μg/kg?min），筛查得分为8分（满分10分），符合早期活动启动指征。

肌力评估：采用肌力分级法（0-5级），入院时患者双上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），双下肢肌力2级（可在床上水平移动但不能抬离床面），躯干肌力3级。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情及评估结果，确定以下护理问题：

（一）气体交换受损

与肺实质炎症导致肺通气/血流比例失调、肺泡弥散功能障碍有关；证据：患者呼吸困难，呼吸频率34次/分，SpO288%（FiO260%），血气分析PaO252mmHg，PaO2/FiO287mmHg（符合ARDS中度诊断标准），双肺可闻及大量湿性啰音。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽无力（呼吸肌疲劳）有关；证据：患者咳黄色黏痰，量约10-15mL/日，咳嗽时胸廓起伏弱，床旁吸痰可吸出较多黏稠痰液，吸痰后SpO2可暂时升至92%-93%。