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急诊科肝性脑病昏迷个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“意识模糊6小时，昏迷2小时”由家属急诊送入我院急诊科。家属代诉患者既往有“乙肝后肝硬化失代偿期”病史5年，长期口服“恩替卡韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近1年因“肝硬化腹水”曾2次住院治疗，出院后未规律复查肝功能及血氨。本次发病前3天，患者因“上腹部不适”自行停用恩替卡韦，且进食较多高蛋白食物（如鸡蛋、瘦肉），1天前出现腹胀加重，伴恶心、未呕吐，6小时前家属发现患者呼之不应，回答问题混乱，逐渐出现意识模糊，2小时前完全昏迷，无抽搐、大小便失禁，遂紧急送医。

（二）入院时病情评估

生命体征：体温37.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：呈浅昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3），呼之无应答，对疼痛刺激有肢体回缩反应，瞳孔直径左3mm、右3mm，对光反射迟钝，角膜反射存在，吞咽反射减弱。

专科体征：皮肤黏膜黄染（黄疸指数++），颈部、胸前可见3处蜘蛛痣，肝掌阳性；腹膨隆，腹围98cm，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，腱反射减弱，巴氏征阴性。

辅助检查结果

（1）血常规：白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50-70%），血红蛋白89g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数56×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

（2）血生化：谷丙转氨酶（ALT）87U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）112U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）89.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）56.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）25.8g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐（Cr）132μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氨136μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。

（3）凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶原活动度（PTA）42%（正常参考值70-130%）。

（4）影像学检查：急诊头颅CT示“脑实质未见明显出血及梗死灶，脑沟稍增宽”；腹部超声示“肝硬化声像图改变，腹腔积液（深度约8.5cm），脾大（肋间厚径5.8cm），门静脉内径1.4cm”。

（5）其他：尿常规示“尿胆红素+++，尿胆原++”；血气分析示“pH7.34，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-3.2mmol/L”，提示轻度代谢性酸中毒。

（三）诱因分析

结合患者病史及检查结果，本次肝性脑病昏迷的主要诱因包括：①上消化道隐性出血：患者血红蛋白较既往（1个月前门诊复查为110g/L）明显下降，考虑存在食管胃底静脉曲张少量出血，肠道内积血分解产生大量氨；②高蛋白饮食：发病前摄入过多高蛋白食物，增加肝脏代谢负担，导致氨生成增多；③停药诱因：自行停用恩替卡韦，乙肝病毒复制可能活跃，加重肝细胞损伤；④感染因素：白细胞及中性粒细胞比例升高，体温轻度升高，不排除腹腔或肺部隐性感染，感染可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍：浅昏迷与血氨升高导致中枢神经系统抑制、肝细胞受损致毒性物质蓄积有关

依据：患者入院时呈浅昏迷状态，GCS评分5分，对疼痛刺激仅肢体回缩反应，瞳孔对光反射迟钝，血氨136μmol/L，远超正常范围，头颅CT排除颅内出血及梗死，符合肝性脑病所致意识障碍表现。

（二）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、皮肤黄染致瘙痒、水肿及低蛋白血症有关

依据：患者昏迷后需长期卧床，皮肤黏膜黄染（黄疸指数++），双下肢轻度凹陷性水肿，白蛋白25.8g/L（低于正常），皮肤弹性差，且患者可能因瘙痒无意识搔抓，易导致皮肤破损；同时，骶尾部、肩胛部等受压部位易因局部血运障碍引发压疮