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急性胰腺炎腹腔引流个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，初中文化，建筑工人，于202X年X月X日因“上腹痛伴恶心呕吐12小时，加重6小时”急诊入院。患者平日饮食不规律，常有暴饮暴食习惯，入院前12小时曾参加朋友聚餐，进食大量油腻食物并饮用白酒约500ml，餐后2小时出现上腹部持续性疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后腹痛未缓解，6小时前腹痛加重，蔓延至全腹，遂来院就诊。既往有高脂血症病史3年，最高血脂6.8mmol/L，未规律服用降脂药物，无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日10-15支，饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次白酒200-300ml。

（二）主诉与现病史

主诉：上腹痛伴恶心呕吐12小时，加重6小时。

现病史：患者入院前12小时餐后出现上腹部持续性刀割样疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无呕血、黑便，无发热、寒战，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。6小时前腹痛加剧，波及全腹，伴腹胀、胸闷、气短，无呼吸困难，为进一步治疗急诊入院。入院时患者精神萎靡，痛苦面容，呈被动体位。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高175cm，BMI21.2kg/m2。急性病容，神志清楚，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇干燥。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为著，腹肌紧张，呈板状腹，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

术后体格检查（入院当日急诊行腹腔穿刺置管引流术后）：体温38.3℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。左上腹可见1根12Fr腹腔引流管，固定妥善，引出暗红色浑浊液体，穿刺点无渗血、渗液。全腹压痛、反跳痛较前减轻，腹肌紧张缓解，肠鸣音仍弱，约2次/分。皮肤黏膜弹性较前略有改善，口唇湿润度增加。

（四）辅助检查

实验室检查：

入院时：血常规示白细胞15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88%（正常参考值50%-70%），红细胞4.2×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值130-175g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血生化示血淀粉酶1200U/L（正常参考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常参考值0-500U/L），血脂肪酶2800U/L（正常参考值0-190U/L）；血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L）；肝功能示ALT180U/L（正常参考值7-40U/L），AST150U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素25μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素10μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L）；肾功能示血肌酐85μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；C反应蛋白80mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

术后第1天：血常规示白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞比例85%；血淀粉酶850U/L，尿淀粉酶2800U/L；血糖9.5mmol/L，血钙1.9mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L；白蛋白29g/L；C反应蛋白75mg/L。

术后第3天：血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞比例82%；血淀粉酶500U/L，尿淀粉酶1800U/L；血糖8.2mmol/L，血钙2.0mmol/L；白蛋白30g/L；C反应蛋白55mg/L。

术后第7天：血常规示白细胞9