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急诊科急性心肌梗死个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，56岁，已婚，农民，因“突发胸骨后压榨性疼痛3小时，伴左肩放射痛、大汗淋漓”于某日14:30由家属急诊送入我院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有吸烟史30年，每日吸烟20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约2两。否认冠心病、脑血管疾病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者当日11:30在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，呈“重物压迫感”，疼痛范围约手掌大小，向左肩部放射，伴大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、无头晕头痛、无呼吸困难。初始患者自行休息并服用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”，15分钟后疼痛未缓解，家属遂拨打120，由急救车送至我院。急救途中患者持续胸痛，VAS疼痛评分8分，急救人员给予吸氧（3L/min）、心电监护，示心率102次/分，血压135/85mmHg，SpO292%，心电图示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV”，给予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后转运至我院急诊科。

（三）入院体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，SpO292%（鼻导管吸氧3L/min下）。患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，大汗湿衣，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率102次/分，律齐，偶发室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢末梢稍凉，双侧足背动脉搏动对称有力。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率102次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无异常，T波无明显倒置，偶发室性早搏。

心肌损伤标志物（入院后30分钟）：肌酸激酶（CK）185U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/mL（参考值0-5ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（参考值109-245U/L）。

血常规（入院后1小时）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

血糖与电解质（入院后1小时）：空腹血糖9.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

肝肾功能（入院后1小时）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值13-35U/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

凝血功能（入院后1小时）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

（五）诊断与治疗方案

初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②高血压病2级（很高危）；③2型糖尿病；④偶发室性早搏。

治