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急性胰腺炎胰周脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2025年3月10日因“上腹痛伴发热5天，加重伴腹胀2天”入院。患者身高175cm，体重78kg，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒。

（二）主诉

上腹痛伴发热5天，加重伴腹胀2天。

（三）现病史

患者于2025年3月5日晚餐暴饮暴食（进食大量油腻食物并饮用500ml啤酒）后，出现上腹部持续性钝痛，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，当时未重视，自行服用“奥美拉唑胶囊”后症状无缓解。3月7日患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴全身乏力、食欲明显下降，前往当地卫生院就诊，查血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.1%，血淀粉酶800U/L，诊断为“急性胰腺炎”，给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注每日1次、奥美拉唑40mg静脉滴注每日2次”治疗3天，腹痛无明显缓解，且逐渐出现腹胀，无法进食，肛门排气减少，为进一步诊治于3月10日转入我院。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病病史；有高脂血症病史3年，未规律服用降脂药物，未定期监测血脂；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

入院时体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染，弹性稍差，无皮疹及出血点。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，上腹部及脐周压痛明显，伴反跳痛，腹肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约1次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

实验室检查：2025年3月10日入院时血常规：白细胞15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L）；血淀粉酶350U/L（参考值0-125U/L）；脂肪酶1800U/L（参考值0-600U/L）；肝功能：ALT85U/L（参考值0-40U/L），AST72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）；血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）；C反应蛋白85mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原2.1ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

影像学检查：2025年3月10日腹部超声示：胰腺体积增大，回声不均匀，胰周可见不规则液性暗区，最大径约4.5cm，考虑胰周积液；胆囊壁稍厚，未见结石及息肉。2025年3月11日腹部CT（平扫+增强）示：胰腺弥漫性肿大，胰体尾区可见不规则低密度灶，边界欠清，大小约5cm×4cm，增强扫描无强化，考虑胰周脓肿形成；胰周脂肪间隙模糊，可见渗出性改变；腹腔内少量积液；肝内未见明显异常，胆囊未见结石，胆管无扩张。

（七）入院诊断

急性胰腺炎（中度）伴胰周脓肿（胰体尾区）；

高脂血症；

电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；

肝功能异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：上腹部疼痛

与胰腺炎症刺激、胰周脓肿压迫周围组织有关。依据：患者主诉上腹部持续性疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，疼痛时取弯腰屈膝位可稍缓解，体格检查示上腹部压痛明显，伴反跳痛。

（二）体温过高：体温38.7℃

与胰周脓肿继发细菌感染有关。依据：患者入院时体温38.7℃，伴乏力、精神差，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原水平高于正常参考值，提示存在感染。

（三）体液不足

与禁食禁饮、呕吐、胰腺及