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急诊科急性心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：68岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：初中，入院时间：2025年X月X日14:30，入院科室：急诊科，入院诊断：急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病型）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

（二）主诉与现病史

主诉：突发呼吸困难2小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟。

现病史：患者2小时前在家中活动后突发呼吸困难，呈端坐呼吸，伴胸闷、大汗，无胸痛、头晕，自行服用“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”后症状无缓解。30分钟前症状加重，出现咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，量约50ml，家属急呼120送至我院急诊科。途中患者烦躁不安，间断出现意识模糊，120医护人员予鼻导管吸氧（6L/min）、静脉推注呋塞米20mg后，呼吸困难稍有缓解，SpO2维持在85%-88%。入科时患者仍端坐位，口唇发绀，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。

既往史：高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，近1个月自行停药，未监测血压；冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，2年前行冠状动脉支架植入术（前降支），术后规律服用“阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn”，近2周因“胃部不适”自行停用抗血小板药物；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认慢性支气管炎、慢性肾病等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年（每日20支），已戒烟5年，饮酒史30年（每日白酒约100ml），已戒酒3年。

（三）身体评估

一般情况：体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压180/110mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧6L/min下），体重72kg，身高170cm，BMI24.8kg/m2。意识清楚，烦躁不安，端坐位，无法平卧，口唇及甲床发绀，全身皮肤湿冷、大汗，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，结膜充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中；颈静脉充盈明显，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸动度减弱，双肺满布湿性啰音，以双肺底为主，可闻及散在哮鸣音；心率128次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。

四肢与脊柱：双下肢中度凹陷性水肿（膝关节以下明显），四肢皮肤温度偏低，双侧足背动脉搏动减弱但对称，脊柱生理曲度正常，活动无受限，无关节畸形。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝反射均正常），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

（四）辅助检查

实验室检查（入科后1小时内完成）：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72.3%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

生化指标：肌酐110μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值208-428μmol/L），空腹血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（参考值4.0-6.5%），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）；

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白65ng/ml（参考值0-70ng/ml）；

心衰标志物：B型脑钠肽（BNP）5800pg/ml（参考值0-100pg/ml）；

凝血功能：凝血酶原时间12.5